论文部分内容阅读
目的:
1、了解基本公共卫生服务项目在项目保障、财政筹资、绩效考核等方面的政策进展并对现阶段的政策体系进行结构评价;
2、以基本公共卫生服务项目中孕产妇健康管理服务为案例，从供需双方视角对项目的执行流程及服务体验等进行过程评价;
3、以基本公共卫生服务项目中孕产妇健康管理服务为案例，探讨基本公共卫生服务项目实施后各项服务利用率的变化情况及其与健康结局的关联性，对项目的实施效果进行结果评价。
方法:
本研究以Donabedian质量理论为框架，结合定量研究与定性研究，从结构、过程、结果三个维度对基本公共卫生服务项目的实施效果进行评价。
1、基本公共卫生服务项目政策进展的结构评价
通过在国家卫生健康委员会、财政部、国家中医药管理局等多个官方网络平台检索2009年基本公共卫生服务项目实施以来出台的纲领文件、资金筹备、绩效考核等相关政策，以及规范指南、公开发表的研究报告等。将检索到的政策文件、通知、法规及规范指南按照政策保障、资金筹备与使用、服务规范、绩效考核等多个方面进行归纳总结，并对每一个部分的政策进展和体系构建进行结构性评价。
2、基于供需双方视角的基本公共卫生服务项目中孕产妇健康管理服务实施效果的过程评价
采用目的抽样的方法，于2018年11月至2019年3月在长沙、重庆、贵阳、北京、哈尔滨5个地区12家社区卫生服务中心及乡镇卫生院对符合纳入排除标准的孕产妇及负责孕产妇健康管理服务的基层医务人员进行现场访谈。访谈依据研究设定的访谈提纲采取一对一的方式在单独空间进行，对访谈结果进行整理后，采用Colaizzi7步分析法对访谈结果进行分析，对项目的执行流程及服务体验进行过程性评价。
3、基本公共卫生服务项目中孕产妇健康管理服务实施效果的结果评价
以2003-2019年中国卫生统计年鉴及国家卫生健康委基层卫生司的《2009-2016年国家基本公共卫生服务项目自评报告》为基础，对基本公共卫生服务项目中孕产妇健康管理服务的服务利用指标:早孕建册率、产前检查率、系统管理率、产后访视率及孕产妇健康结局指标:孕产妇死亡率进行趋势分析与关联性分析。孕产妇健康管理服务利用率及健康结局的趋势性分析采用间断时间序列回归分析，关联性分析采用面板回归分析，综合两种分析方法，对基本公共卫生服务项目中孕产妇健康管理服务的实施效果进行结果评价。
结果:
1、基本公共卫生服务项目政策进展的结构评价
各项针对性政策及规范指南的出台保障了基本公共卫生服务项目的有效落实，人均服务费用逐年提高，服务内容不断丰富，均等化可持续的筹资模式逐步完善，绩效考核体系不断优化。但服务项目的动态调整机制缺乏，部分项目超出基层服务能力，基本医疗服务与基本公共卫生服务之间缺乏有效的衔接机制，绩效考核的结果导向性仍显不足。
2、基于供需双方视角的基本公共卫生服务项目中孕产妇健康管理服务实施效果的过程评价
多样化的宣传方式提高了孕产妇对基本公共卫生服务项目的知晓水平，全孕期多频次的连续性健康管理与健康教育提升了孕产妇的健康水平与健康素养，服务质量的提高与服务态度的改善提高了孕产妇对基本公共卫生服务项目的满意度与获得感。但现阶段项目涵盖的孕产妇健康服务尚不能满足不同孕产妇日益增长的健康需求，同时宣传的深度仍有待提高。
规范化的培训与服务规范指南的出台保障了服务同质同量的实施，从事基本公共卫生项目的基层医务人员具有较高的职业认同感与满意度，但多数医务人员对长期从事基本公共卫生服务项目工作缺乏动力，主要原因包括:项目工作量大，考核压力大，薪酬待遇水平低及职称晋升空间小。
3、基本公共卫生服务项目中孕产妇健康管理服务实施效果的结果评价
2000-2008年基本公共卫生服务项目实施前，早孕建册率及产前检查率处于缓慢上升的状态，产后访视率及系统管理率则处于下降状态，2009-2018年，各项孕产妇服务利用率则处于明显上升状态。间断时间序列回归分析结果显示，基本公共卫生服务项目的实施对提升孕产妇的早孕建册率(β=0.36，p=0.03)、产前检查率(β=0.46，P＜0.01)、产后访视率(β=0.56，P=0.02)及系统管理率(β=0.99，P＜0.01)起到了促进作用。同时孕产妇死亡率在基本公共卫生服务项目实施前后均保持明显的下降趋势(项目实施前β=-2.31，P＜0.01;项目实施后β=-1.46，P＜0.01)。Spearman相关分析结果显示各项孕产妇健康管理服务利用率与孕产妇死亡率均呈现负相关。
基本公共卫生服务项目实施后，2009-2016年孕产妇健康管理服务利用率与孕产妇死亡率的面板回归分析结果显示，在控制了住院分娩率、卫生人力资源、城乡医疗资源分配及财政相关因素后，孕产妇健康管理服务利用率与孕产妇死亡率存在负向关联(β=-0.35，P＜0.001)，其它影响孕产妇死亡率的因素包括:人均基本公共卫生服务费用(β=-0.30，P＜0.001)、每千人医生数(β=-21.38，P＜0.001)、城乡护士比(β=9.78，P＜0.001)、每千人床位数(β=-2.77，P=0.02)、住院分娩率(β=-3.53，P＜0.001)及人均GDP(β=-0.95，P＜0.001)。
结论:
1、基本公共卫生服务项目的实施，推进了我国公共卫生服务体系建设，在人群覆盖性、服务内容优化、筹资的可持续性及绩效考核的合理性等方面都取得了重要进展。但服务内容动态调整机制，医防融合的效果及考核的结果导向性等方面仍有待提高。
2、多元化的宣传模式提高了孕产妇对基本公共卫生服务的知晓水平，基本公共卫生服务项目的实施对孕产妇健康水平改善与健康素养提升起到了促进作用。孕产妇对基本公共卫生服务具有较强的满意度与获得感。未来应有针对性的增加个性化服务内容，满足不同孕产妇的健康需求。
3、科学的培训与规范指南的出台，保障基本公共卫生服务项目同质同量的实施。工作压力大、人员流失严重、信息化水平不足、考核效率低下、薪酬待遇较低是基本公共卫生服务项目可持续实施所面临的主要挑战。
4、基本公共卫生服务项目的实施有效提升了早孕建册率、产前检查率、产后访视率、系统管理率等孕产妇健康管理服务利用率的水平，缩小了各地区间孕产妇服务能力的差距，对降低孕产妇死亡率起到了促进作用。
1、了解基本公共卫生服务项目在项目保障、财政筹资、绩效考核等方面的政策进展并对现阶段的政策体系进行结构评价;
2、以基本公共卫生服务项目中孕产妇健康管理服务为案例，从供需双方视角对项目的执行流程及服务体验等进行过程评价;
3、以基本公共卫生服务项目中孕产妇健康管理服务为案例，探讨基本公共卫生服务项目实施后各项服务利用率的变化情况及其与健康结局的关联性，对项目的实施效果进行结果评价。
方法:
本研究以Donabedian质量理论为框架，结合定量研究与定性研究，从结构、过程、结果三个维度对基本公共卫生服务项目的实施效果进行评价。
1、基本公共卫生服务项目政策进展的结构评价
通过在国家卫生健康委员会、财政部、国家中医药管理局等多个官方网络平台检索2009年基本公共卫生服务项目实施以来出台的纲领文件、资金筹备、绩效考核等相关政策，以及规范指南、公开发表的研究报告等。将检索到的政策文件、通知、法规及规范指南按照政策保障、资金筹备与使用、服务规范、绩效考核等多个方面进行归纳总结，并对每一个部分的政策进展和体系构建进行结构性评价。
2、基于供需双方视角的基本公共卫生服务项目中孕产妇健康管理服务实施效果的过程评价
采用目的抽样的方法，于2018年11月至2019年3月在长沙、重庆、贵阳、北京、哈尔滨5个地区12家社区卫生服务中心及乡镇卫生院对符合纳入排除标准的孕产妇及负责孕产妇健康管理服务的基层医务人员进行现场访谈。访谈依据研究设定的访谈提纲采取一对一的方式在单独空间进行，对访谈结果进行整理后，采用Colaizzi7步分析法对访谈结果进行分析，对项目的执行流程及服务体验进行过程性评价。
3、基本公共卫生服务项目中孕产妇健康管理服务实施效果的结果评价
以2003-2019年中国卫生统计年鉴及国家卫生健康委基层卫生司的《2009-2016年国家基本公共卫生服务项目自评报告》为基础，对基本公共卫生服务项目中孕产妇健康管理服务的服务利用指标:早孕建册率、产前检查率、系统管理率、产后访视率及孕产妇健康结局指标:孕产妇死亡率进行趋势分析与关联性分析。孕产妇健康管理服务利用率及健康结局的趋势性分析采用间断时间序列回归分析，关联性分析采用面板回归分析，综合两种分析方法，对基本公共卫生服务项目中孕产妇健康管理服务的实施效果进行结果评价。
结果:
1、基本公共卫生服务项目政策进展的结构评价
各项针对性政策及规范指南的出台保障了基本公共卫生服务项目的有效落实，人均服务费用逐年提高，服务内容不断丰富，均等化可持续的筹资模式逐步完善，绩效考核体系不断优化。但服务项目的动态调整机制缺乏，部分项目超出基层服务能力，基本医疗服务与基本公共卫生服务之间缺乏有效的衔接机制，绩效考核的结果导向性仍显不足。
2、基于供需双方视角的基本公共卫生服务项目中孕产妇健康管理服务实施效果的过程评价
多样化的宣传方式提高了孕产妇对基本公共卫生服务项目的知晓水平，全孕期多频次的连续性健康管理与健康教育提升了孕产妇的健康水平与健康素养，服务质量的提高与服务态度的改善提高了孕产妇对基本公共卫生服务项目的满意度与获得感。但现阶段项目涵盖的孕产妇健康服务尚不能满足不同孕产妇日益增长的健康需求，同时宣传的深度仍有待提高。
规范化的培训与服务规范指南的出台保障了服务同质同量的实施，从事基本公共卫生项目的基层医务人员具有较高的职业认同感与满意度，但多数医务人员对长期从事基本公共卫生服务项目工作缺乏动力，主要原因包括:项目工作量大，考核压力大，薪酬待遇水平低及职称晋升空间小。
3、基本公共卫生服务项目中孕产妇健康管理服务实施效果的结果评价
2000-2008年基本公共卫生服务项目实施前，早孕建册率及产前检查率处于缓慢上升的状态，产后访视率及系统管理率则处于下降状态，2009-2018年，各项孕产妇服务利用率则处于明显上升状态。间断时间序列回归分析结果显示，基本公共卫生服务项目的实施对提升孕产妇的早孕建册率(β=0.36，p=0.03)、产前检查率(β=0.46，P＜0.01)、产后访视率(β=0.56，P=0.02)及系统管理率(β=0.99，P＜0.01)起到了促进作用。同时孕产妇死亡率在基本公共卫生服务项目实施前后均保持明显的下降趋势(项目实施前β=-2.31，P＜0.01;项目实施后β=-1.46，P＜0.01)。Spearman相关分析结果显示各项孕产妇健康管理服务利用率与孕产妇死亡率均呈现负相关。
基本公共卫生服务项目实施后，2009-2016年孕产妇健康管理服务利用率与孕产妇死亡率的面板回归分析结果显示，在控制了住院分娩率、卫生人力资源、城乡医疗资源分配及财政相关因素后，孕产妇健康管理服务利用率与孕产妇死亡率存在负向关联(β=-0.35，P＜0.001)，其它影响孕产妇死亡率的因素包括:人均基本公共卫生服务费用(β=-0.30，P＜0.001)、每千人医生数(β=-21.38，P＜0.001)、城乡护士比(β=9.78，P＜0.001)、每千人床位数(β=-2.77，P=0.02)、住院分娩率(β=-3.53，P＜0.001)及人均GDP(β=-0.95，P＜0.001)。
结论:
1、基本公共卫生服务项目的实施，推进了我国公共卫生服务体系建设，在人群覆盖性、服务内容优化、筹资的可持续性及绩效考核的合理性等方面都取得了重要进展。但服务内容动态调整机制，医防融合的效果及考核的结果导向性等方面仍有待提高。
2、多元化的宣传模式提高了孕产妇对基本公共卫生服务的知晓水平，基本公共卫生服务项目的实施对孕产妇健康水平改善与健康素养提升起到了促进作用。孕产妇对基本公共卫生服务具有较强的满意度与获得感。未来应有针对性的增加个性化服务内容，满足不同孕产妇的健康需求。
3、科学的培训与规范指南的出台，保障基本公共卫生服务项目同质同量的实施。工作压力大、人员流失严重、信息化水平不足、考核效率低下、薪酬待遇较低是基本公共卫生服务项目可持续实施所面临的主要挑战。
4、基本公共卫生服务项目的实施有效提升了早孕建册率、产前检查率、产后访视率、系统管理率等孕产妇健康管理服务利用率的水平，缩小了各地区间孕产妇服务能力的差距，对降低孕产妇死亡率起到了促进作用。