研究背景和目的糖皮质激素是目前治疗包括慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)在内多种疾病的有效药物。但是,糖皮质激素损伤人体正常糖代谢,增加新发糖尿病(类固醇性糖尿病)的风险,继而增加发生心血管疾病和死亡风险。在不同人群(不同病种及激素治疗方式等)中的研究报道,类固醇性糖代谢异常(含糖尿病和糖尿病前期)的发生率在1.5%-47%之间。如器官移植的病人,类固醇性糖代谢异常(abnormal glucose metabolism, AGM)发生率达17-32%,在糖皮质激素治疗的风湿性关节炎患者中,其发生率更高。早期识别糖皮质激素治疗后可能发生AGM的高风险患者有助于医生提前进行干预(如及早减量激素,密切监测和早期降糖等),从而降低AGM和心血管疾病发生风险,对临床实践具重要意义。虽然临床医生早已熟知类固醇性AGM,也进行了很多相关研究阐明类固醇性AGM的危险因素,但这些研究大多为回顾性或横断面性,缺乏前瞻性大样本临床观察阐明其发病风险的预测因素和发病后的临床转归情况。口服糖皮质激素是目前临床上对非糖尿病性CKD常用的治疗策略,特别是难治性肾脏疾病,如IgA肾病,膜性肾病,局灶节段性肾小球硬化(focal segmentalglomerular sclerosis, FSGS),通常需要比肾移植后或类风湿更高剂量(0.5-1mg/kg/ d)和更长治疗时间(>12月)的糖皮质激素治疗方案,由此可能导致更高的类固醇性AGM发病风险。在一非糖尿病CKD病人(n=42)的回顾性研究中,服用糖皮质激素后发生糖尿病比率达42%。目前临床对这一类固醇性AGM的高危病人群(非糖尿病CKD)缺乏前瞻性研究来阐明其发病的预测因素和临床转归。因此,我们设计了一项前瞻性队列研究,纳入303例基线空腹血糖水平和糖代谢正常(无糖尿病和糖尿病前期)的CKD患者,随访其服用糖皮质激素后AGM的发生情况。该研究口的在于验证我们的假设：高基线空腹血糖水平能预测非糖尿病CKD患者发生类固醇性AGM,是类固醇性AGM的一个独立危险因素。研究方法1.研究设计本研究为单中心前瞻性队列研究,病人的纳入和随访均在南方医科大学南方医院肾内科完成。研究经国家肾脏病临床研究中心项目审查委员会批准,所有研究对象签署知情同意书。2.研究对象2008年9月到2013年9月在南方医科大学肾内科住院或门诊就诊、应用规范糖皮质激素治疗的非糖尿病CKD患者：(1)年龄18-70岁；(2)空腹血糖<5.6mmol/L(100mg/dl); (3) OGTT试验(oral glucosetolerance test)服糖后2小时血糖<7.8mmol/L(140mg/dl)。排除标准包括：(1)已有存在的糖代谢异常(糖尿病,IGT及IFG)或使用降糖药物；(2)应用可能引起血糖升高的药物,如钙调神经磷酸酶抑制剂、氢氯噻嗪、蛋白酶抑制剂等；(3)体重指数(body-mass index, BMI)≥28kg/m2或者按照国际糖尿病联盟2005标准诊断的代谢综合征。(4)严重的肝脏疾病或肝硬化。另外,既往有应用糖皮质激素史的患者也被排除。3.基线和随访资料收集对所有纳入患者均按照CKD治疗推荐指南给予相应口服糖皮质激素治疗,激素治疗开始前(基线)收集临床资料,包括人口学资料：包括年龄、性别、合并疾病、用药情况及有无糖尿病家族史(一级亲属)等；临床资料：入选时的血压、身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比；肾脏原发疾病等；实验室检查资料。随访期记录激素治疗和AGM发生情况。在激素治疗疗程中,每三个月测定1次OGTT。在随访过程中,如果患者出现了糖代谢异常(包括糖尿病、IGT或IFG),2周后将重复复查以确定诊断,给予相应的饮食控制指导及降糖药物。对所有的病例(包括完成疗程和提前退出的患者)持续随访到激素结束后12月。4.OGTT和其他指标检测按照指南给予标准的口服75g葡萄糖糖耐量实验(OGTT),患者检查前至少过夜空腹12小时。在0小时和糖负荷2小时后抽取静脉血标本置入含氟化钠的真空试管用于检测血浆葡萄糖水平。所有检测在早上8点至11点完成,要求病人禁食和延迟早晨药物治疗直至检查完成。应用自动分析仪(Olympus Au 480,Japan),新鲜血标本(2h内)通过己糖激酶法检测血浆葡萄糖水平。其它的血生化指标,包括甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白、肌酐通过酶促法应用商品化试剂由自动生化分析仪(Olympus Au 480,Japan)完成。血清白蛋白通过溴甲酚绿检测。血清胱抑素C水平通过颗粒增强的免疫散射比浊法测定。24小时尿蛋白排泄量通过双缩脲法检测。估算的肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)通过基于血清肌酐和胱抑素-C的2012 CKD.EPI公式计算获得。所有的检测项目在南方医院检验科(通过ISO-15189国际标准认证)完成。5.研究终点主要终点为在激素治疗过程中发生的AGM(包括糖尿病、IGT或IFG),根据美国糖尿病协会专家委会发布的标准诊断AGM：糖尿病定义为服糖后2小时血糖≧11.1mm01/l(200mg/d1)或者空腹血糖≥7.0mmol/1(126mg/d1)；IGT定义为OGTT2小时血糖7.8(140mg/d1)-11.Ommol/l(199mg/d1)；IFG定义为空腹血糖≥5.6mmol/l(100mg/d1)但(?)6.9mmol/l(125mg/d1).次要终点为类固醇性AGM在激素撤退后12月的恢复率。恢复的标准定义为在不需要任何降糖药物下空腹血糖和糖耐量正常。6.统计学处理单变量分析时,应用两样本t检验或Mann-Whi tney秩和检验比较连续性变量；Pearson x2检验比较分类变量。应用多元Cox回归模型判定AGM的风险因素。在单因素分析时,纳入所有已知的或潜在的风险,如年龄、高血压史、糖尿病家族史、BMI、空腹血糖、血脂、eGFR等。单变量分析时,取P<0.05的变量进入逐步多元分析。对随访是否发生AGM或糖尿病进行FPG四分位或3月空腹血糖增幅(△FPG)三分位Cox比例风险回归分析获得估计的风险比(Hazard Ratio,HR)和95%置信区间(Confi dence Interval s,CI)。以四分位为连续变量建立模型分析交互作用。评估了由FPG水平(根据四分位分层)与其他因素(年龄、甘油三酯水平和BMI)导致的联合风险。生成受试者工作特征曲线(ROC)和分析曲线下面积判定基线FPG或联合△FPG在不同切值预测类固醇性AGM或糖尿病的灵敏度和特异度。在ROC曲线上通过选择距敏感性100%和特异性100%几何距离最小的数据点作为最佳切值。通过基线FPG水平或△FPG建立Kaplan-Meier分层评价AGM或糖尿病的累积概率大小。所有分析均应用SPSS软件统计包(版本18.0)。所有检验均采用双侧分析,P<0.05为有统计学差异。结果1.基线特征共对379例非糖尿病CKD侯选患者进行筛查。根据排除标准总计69例被排除,310例患者进入研究。有7例(2.2%)在随访中脱落,最终有303例基线FPG<5.6mmol/L(100mg/d1)口糖耐量正常患者完成随访,纳入最终分析。303例患者平均年龄(34.9±12.4)岁,男性141例(46.5%)。其中有伴高血压62例(20.5%),24例(7.9%)具有糖尿病家族史。肾脏病的主要构成有IgA肾病(50.5%)、微小病变肾病(14.5%)、膜性肾病(10.2%)、局灶性节段性肾小球硬化(5.6%),继发肾脏病中狼疮性肾炎多见(24例,占总数的7.9%)。平均BMI为(22.4±3.5)kg/m2,平均空腹血糖水平(4.7±0.6)mmol/L,平均肾小球滤过率(82.7±29.0)m1/min,尿蛋白排泄量为2.9(1.0-4.5)g/d。在总共的593人年随访中,有107人发生了类固醇性糖代谢异常(发生率18/100人年),包括55例(51.4%)糖尿病和52例(48.6%)糖尿病前期。与没有发生AGM者相比,发生AGM者平均年龄更大、糖尿病家族史、FPG、BMI、血清甘油三酯水平更高、eGFR水平更低。在激素疗程中,二组间的激素剂量和维持时间没有差异,但发生AGM者3个月时的FPG增幅更高、尿蛋白排泄率降低更少(P<0.05)2.非糖尿病CKD患者发生类固醇性AGM的风险因素应用多元Cox回归模型,我们发现基线FPG水平是最强的风险因素,基线FPG每增加lmmol/L,未校正的HR为5.7,校正后的HR为5.01(95%CI,3.10-8.08)。其它危险因素包括基线甘油三酯、年龄、3个月时FPG的增幅(△FPG),其校正后的HR分别为1.11、1.04和2.54。经年龄校正,通过基线FPG水平四分位,上四分位与下四分位相比的HR达到6.4(95%CI,3.0-13.8),(P for trend<0.001)。同时校正年龄和基线甘油三酯水平后,HR为6.0(95%CI 2.8-12.9)。校正年龄、高血压、糖尿病家族史、BMI、甘油三酯的多变量模型分析,与下四分位数相比,上2个四分数与类固醇性AGM或糖尿病相关且风险逐步递增。对于AGM,HR由3.8上升至6.4；对于类固醇性糖尿病,HR由5.6上升到12.8。另外,在糖皮质激素治疗前3个月中空腹血糖升高≥0.3mmol/L与后续发生糖尿病密切相关。校正年龄、高血压史、糖尿病家族史、基线FPG水平、基线BMI、甘油三酯多元回归分析发现,与/NFPG<0mmol/L相比,△FPG≥0.3 mmol/L发生类固醇性AGM和糖尿病的相对风险比分别是2.8(95%CI 1.6-4.8)和10.7(95%CI 3.8-30.2)。3.联合作用分析对年龄和基线FPG水平交叉分类分析时,发现与年龄小于35岁、FPG<4.8mmo1/L者相比,年龄≥35岁、FPG正常范围高限(5.2-5.5 mmol/L[93-99mg/d1])者发生AGM的风险是前者的16倍(95%CI 7.1～36.1)。在多变量模型,与低甘油三酯水平(<1.7mmol/L)相比,高的血清甘油三酯水平(≥1.7mmol/L[150mg/dl])在不同FPG的分层发生AGM的风险逐渐增加。与FPG水平<4.8mmol/L(86mg/dl)、甘油三酯水平<1.7mmol/L组相比,基线FPG水平正常高限(5.2～5.5 mmol/L[93～99mg/dl])、血清甘油三酯水平≥1.7mmol/L组发生AGM的风险是前者的8.7倍(95%CI,3.6～21.3)。不论是正常还是超重,基线FPG水平正常高限(5.2～5.5 mmol/L[93-99mg/dl])者都存在发生AGM的高风险。4.基线FPG水平和3个月时的△FPG复合模型预测类固醇性AGM在所有303例患者中,55例(18.2%)发生了糖尿病。通过ROC曲线分析得到基线FPG水平的最佳切值是4.8mmol/L(86mg/dl),对所有受试者的预测效能是0.81(95%CI0.76-0.85),并具有良好的灵敏度(0.82)和特异度(0.70)；增加3个月时的△FPG进入模型后,其预测糖尿病发生的能力是0.90(95%CI0.87-0.94)。与基线FPG水平<切值4.8mmol/L(86mg/dl)者相比,基线FPG水平≥切值4.8mmol/L(86mg/dl)者发生类固醇性糖尿病的风险比是7.8(95%CI,3.1-8.9)。以第3个月△FPG变化是否达到0.3mmol/L(5.4 mg/dl)为界,与3个月时空腹血糖增幅<0.3mmol/L(5.4 mg/dl)者相比,增幅≥0.3mmol/L(5.4 mg/dl)者发生糖尿病的风险比为2.8(95%CI,1.5-5.0)。结论在非糖尿病CKD患者的糖皮质激素治疗过程中,基线空腹血糖水平和空升高幅度均助于预测非糖尿病CKD患者发生类固醇性糖代谢异常或糖尿病。