背景食管癌是临床常见的恶性肿瘤,不同地区和种族的发病率不尽相同。研究显示食管癌占癌症相关病死率的第6位,发病率逐年上升。鳞状细胞癌(esophageal squamous cellcarcinoma, ESCC)是食管癌的主要病理类型,少数为腺癌(esophageal adenocarcinoma, EA)。我国属于食管癌高发区,目前我国食管癌的组织病理类型仍以ESCC为主(占90%以上),而EA的发病率较低且主要发生在食管下段。Barrett食管(barrett’s esophagus,BE)指食管下段复层鳞状上皮被化生的柱状上皮所替代的病理现象,被证实是EA的危险因素,目前其发病率在世界范围内有明显上升的趋势。过去20年的研究报道,美国及一些西欧国家如英国、芬兰、法国、荷兰,EA已成为发病率高于ESCC上升速度最快的恶性肿瘤(?)。在西方国家,BE被认为是进展为EA的主要危险因素。研究发现,2%-5%的BE患者可发展成腺癌。这种危险度是正常人群的30-150倍。EA预后极差,5年生存率仅为13%-15%。而BE进展为EA是一个需经历多时段以及多步骤才能完成的过程,依次需要经过肠上皮化生、轻度异型增生、重度异型增生、原位癌、浸润性腺癌这一系列转变。因此对BE食管的早期监测和处理,是预防BE发展为EA的重要途径。探讨食管癌及BE的发病趋势及其相关腺癌内镜和临床特征改变和治疗方式,也是临床亟待解决的问题。目的1.探讨近10年广东省人民医院食管癌的发病情况及临床特征变化的趋势,为食管癌流行病学数据调查提供参考；2.分析近10年BE的发病趋势及内镜、组织病理学特征改变,探讨EA与其癌前病变BE两者之间的相关性。方法1.收集广东省人民医院内镜室2005年1月1日至2014年12月31日期间经电子胃镜检查发现并经病理确诊的1108例食管癌和612例Barrett食管患者的临床资料；2.将所有食管癌患者的临床病例资料按发病时间分2005-2009年和2010-2014年两组,比较两组患者的发病年龄、性别、发病部位、大体类型、组织病理学分型等差异；3.分析2005年至2014年间确诊的BE食管的发病趋势、临床症状、内镜下表现、组织学分型等差异；4.探讨食管癌中腺癌的发病率与其癌前病变Barrett食管之间的相关性。结果1.食管癌的内镜、临床特征分析1.1食管癌患者的临床基本特征2005-2014年广东省人民医院消化内镜室共行87805例电子胃镜检查,检出食管癌患者1108例,检出率1.3%(1108/87805),其中男性881例,占79.5%,女性227例,占20.5%。男女之比为3.9：1,男性食管恶性肿瘤患者明显多于女性。所有患者中,患者的年龄范围是31-88岁,中位年龄为61岁(31-88岁)。其中青年患者(0-44岁)有46例,占4.2%,中年患者(45-59岁)有443例,占40.0%,老年患者(≥60岁)有619例,占55.8%,老年为Barrett食管发病的主要年龄阶段。1.2食管癌的内镜下表现部位明确的1108例食管恶性肿瘤中,下段564例,占50.9%；中段329例,占29.7%；上段187例,占19.4%。同时在部位明确的51例EA中,下段43例,中段5例,上段3例,分别占食管腺癌的84.3%、9.8%、5.9%。差异有统计学意义(χ’=75.03,p<0.001)。表明绝大多数的EA以食管下段最多见。大体类型诊断明确的1108例食管恶性肿瘤中,髓质型最多,共451例,占40.7%；其次是溃疡型,418例,占37.7%；缩窄型和蕈伞型分别为161例(14.5%)和81例(7.1%),比例较少。食管恶性肿瘤主要为髓质型,其次是溃疡型。这两种类型占全部食管恶性肿瘤的78.4%,缩窄型和蕈伞型构成比接近。在明确病变长度的678例食管癌中,变病灶长度≤5cm占65.9%(447/678)6-10cm占31.6%(214/678),大于10cm占2.5%(17/678)。说明病变长度以5cm以下为主,差异达统计意义(χ2=88.9,p<0.001)。参照WHO食管肿瘤分类标准2002年版,食管癌病理组织分型中居首位是鳞癌,共1023例,占92.3%；腺癌居次,51例,占4.6%；此外,还发现19例小细胞癌、5例腺鳞癌、4例黏液腺癌、3例神经内分泌癌、2例肉瘤样癌、1例梭形细胞癌。其中食管鳞癌和腺癌内镜下活检标本可进行病理分化程度判别的共有585例,高、中和低分化腺癌分别为26例(26/585,4.4%)、433例(433/585,70.0%)和126例(126/585,21.5%)。差异有统计学意义(χ2=75.03,p<0.001)；提示食管癌分化程度以中分化为主。1108例食管癌患者中可进行分期的有1028例,进展期食管癌为975例,占94.8%,早期食管癌为53例,占5.2%。1.3食管癌临床特征变化分析2005年-2009年(前5年)食管癌检出人数为509例(509/40763,1.2%),其中EA有12例,占2.4%。2010年-2014年(后5年)检出食管癌599(599/47042,1.3%),其中EA 39例,占6.5%。前、后5年食管癌检出率比较无统计学差异；但后5年EA的构成比较前5年明显高(6.5% VS 2.4%,χ2=4.264,p=0.04),说明近10年EA的发病呈现上升趋势。检出的中位年龄从60岁上升至62岁,食管癌检出年龄有增大趋势。将患者分为青年(0-44岁)、中年(45-59岁)、老年(≥60岁)三组。前5年,青、中和老年患者分别为20例(30/509,4.0%)、203例(203/509,39.9%)和286例(286/509,56.1%)；后5年,青、中和老年患者分别为27例(27/599,4.5%)、247例(247/599,41.3%)和325例(325/99,54.2%),前后相比,无统计学差异(p>0.05),发病年龄以老年人为主。前5年与后5年间男女性别比分别为4.0：1(407：102)和3.8：1(474：125),两个检查区间食管癌患者的性别比例无统计学差异(p=0.06)。其中青年(≤44岁)患者男女性分别为37例和9例,性别比为4.2：1(37：9),中年(45-59岁)患者男女性分别为351例和92例,性别比为3.8：1(351：92),老年(≥60岁)患者男女性分别为490例和129例,性别比为3.8：1(490：129),三个年龄组男女性别比例无统计学意义(χ2=3.5,p=0.06)前、后5年两个时期中,除去食管癌的变化因素,上、中、下段食管癌的所占比例分别是15.7%,28.9%、53.6%和22.7%、28.2%、49.1%,差异有统计学意义(p<0.01),后5年食管上段癌检出率较前5年明显增高,但总体以食管下段高发。前5年,高、中和低分化食管癌所占比例分别为5.2%(12-33)、66.5%(155/233)和28.3%(66/233)；后5年,高、中和低分化食管癌所占比例分别为4.0%(14/352)、79.3%(279/352)和16.8%(59/352),差异具有统计学意义(χ2=33.06,p<0.001),后5年中分化食管癌的构成比较前5年明显增加。前、后5年比较,后5年早期食管癌构成比明显升高,由4.0%(20/509)上升至5.9%(35/599),而进展期食管癌比例由96.0%(489/509)降至94.1%(563/599),差异具有统计学意义(χ2=4.8,p=0.03)。2.BE患者的内镜、临床特征分析2.1 BE患者的临床基本特征根据2011年我国及2014年英国消化病学会最新的BE诊治共识,BE定义为食管下段的复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所替代的一种病理现象,可伴有肠化或不伴有肠化。其中伴有肠上皮化生者属于食管腺癌的癌前病变。2005-2014年广东省人民医院消化内镜室共行87805例胃镜检查,内镜下表现疑似Barrett食管且经病理活检证实有柱状细胞存在的患者有612例,检出率0.7%(612/87805)。其中男性388例,占63.4%,女性224例,占36.6%,男女性别比为1.7：1。患者的年龄范围是18-86岁,中位年龄为48岁(18-86岁),将所有患者分为青年患者(0-44岁)、中年患者(45-59岁)和老年患者(≥60岁),其中青年患者(0-44岁)有238例,占38.9%,中年患者(45-59岁)有232例,占37.9%,老年患者(≥60岁)有142例,占23.2%,中青年为BE发病的主要年龄阶段。2.2 BE的内镜下表现BE食管内镜下形态分为岛型、舌型、全周型。确诊的612例BE食管中绝大多数为岛型,共有449例,占73.4%,其次为舌型,有150例,占24.5%,最少的为全周型,仅13例,占2.1%,说明BE内镜下形态以岛形为主。BE的病理组织学分型有胃底型、贲门型、肠化生型、轻度异型增生和重度异型增生。其中伴有肠化生者属于癌前病变,关于不伴有肠化生者是否属癌前病变,目前尚有争议。在10年间检出的612例BE食管患者中,贲门型为主要病理学类型,有251例,占41.0%(251/612)。其次是胃底型,有238例,占39.0%(238/612)。肠化生型有85例,占13.8%(85/612)。轻度异型增生为38例,占6.2%(38/612),重度异型增生0例。2.3 BE临床特征变化分析前5年BE检出率为0.4%(153/40763),后5年为1.0%(459/47042),前、后5年BE检出率比较,差异达统计学差异(χ2=4.3,p=0.04)。提示近年BE的发病呈现上升趋势。前、后5年的BE患者中位年龄均为48岁,BE食管检出年龄无增大的趋势。将患者分为青年(0-44岁)、中年(45-59岁)、老年(≥60岁)三组。前5年,青、中和老年患者分别为62例(62/153,40.5%)、58例(58/153,37.9%)和33例(33/153,21.6%)；后5年,青、中和老年患者分别为176例(176/459,38.3%)、174例(17/459,37.9%)和109例(109/459,23.7%),前后相比,无统计学差异(p>0.05),提示尽管近年BE发病增加,但年龄仍以中青年人为主。前、后5年BE患者的男女性别比分别为1.9：1(100：53)和1.7：1(288：171),两个时期BE患者的性别比例无统计学差异(p=0.06)。其中青年患者男女性分别为156例和82例,性别比为1.9：1(156：82),中年患者男女性分别为152例和80例,性别比为1.9：1(152：80),老年患者男女性分别为80例和62例,性别比为1.3：1(80：62),三个年龄组男女性别比例无统计学意义(χ2=5.5,p=0.06),提示总体BE以男性较多,近年男女发病无明显改变。前5年,BE食管的内镜下表现中岛型、舌型、全周型所占比例分别为56.7%(87/153)、35.3%(54/153)、8.0%(12/153)；后5年,岛型、舌型、全周型所占比例为58.5%(269/59)、36.5%(167/459)、5%(23/459),差异无统计学意义,岛型仍然为内镜下主要形态。前5年,BE的病理类型中贲门型,胃底型,肠化生型,轻度异型增生所占比例分别为42.2%(64/153)、40.8%(63/153)和10.5%(16/153)、6.5%(10/153)；后5年,贲门型,胃底型,肠化生型,轻度异型增生所占比例分别为40.8%(187/459)、38.1%(190/459)、15.1%(69/459)和6.0%(28/459),差异具有统计学意义(χ2=34.06,p<0.04),后5年伴肠化生型的构成比较前5年明显升高。结论1 经胃镜BE检出率呈上升趋势,侧面反映出广州地区BE发病率呈上升趋势；2 食管癌病理类型仍以鳞癌为主,但近年EA的构成比明显增加；3 BE中肠化生型构成比呈增长趋势,一定程度上支持BE-BE伴肠上皮化生-EA的发病模式,应早期内镜下干预BE以降低EA发病。