研究背景我国是乙型肝炎病毒（HBV）感染的高发区，目前全世界携带乙肝表面抗原（HBSAg）的人群有3.5亿，我国约有1.2亿[1]。幼年时期感染的HBV易成为慢性携带者，20～30年后25%～30%会发展成肝硬化[2]，乙肝肝硬化患者发生失代偿时病情较重，死亡率较高，五年生存率仅为14%[3]。引起肝硬化病情加重的因素是多方面，有研究证明，继发性肠道及呼吸道的感染为主要诱发因素，其次为上消化道出血和饮酒[4]。在肝硬化基础上继发的细菌感染，可引起内毒素血症，进而刺激巨噬细胞释放细胞因子和肿瘤坏死因子等，加重对肝脏的损害。而继发感染是乙肝肝硬化病情加重的主要诱发因素，可通过早期诊断，控制感染、提高免疫水平等综合治疗来改善患者病情。自发性细菌性腹膜炎（SBP）是乙肝肝硬化失代偿期患者的主要并发症[5]，严重影响患者的预后，其发病机制是致病菌经过肠道、淋巴道或血液循环系统等引起腹腔内的感染，并且除外腹腔内相邻脏器直接来源的细菌感染(如胃肠穿孔等)。肝硬化腹水患者1年内发生SBP的比例约为10%～25%[6]，而接受过腹腔常规穿刺操作的住院患者发生率约为10%～27%[7]。随着对SBP认识的逐渐加深，能够早期诊断和应用新的有效诊疗技术及合理的抗菌药物，目前因为SBP感染导致的死亡已经明显减少[8]。但是大多数并发SBP的患者缺乏典型的临床表现，如发热、腹痛、腹部压痛反跳痛等，且腹水培养的阳性率较低，因而诸多SBP患者目前仍然不能得到早期诊断、治疗。而且对SBP的发生机制尚不十分了解，多数学者认为与肠道粘膜通透性增加、肠道菌群失调、肠道细菌移位及机体免疫功能下降等因素有关[9]。近年来，由于全身以及局部的免疫机能紊乱导致发生SBP的病例越来越受到重视，现多认为腹水中的活性成分在腹水形成过程中扮演重要的角色，并且对腹腔局部的免疫具有一定的抑制作用。因此，通过中和或增加腹水中某些活性成分的作用或含量，可能会使腹腔局部的免疫状态得到改善、抑制腹水的形成，并可以阻断或延缓癌症在腹腔内的扩散。但是研究体液内的活性成分在SBP发病中的作用时受到许多因素的限制，因为随着感染时间的延长，其在体液中的含量可能会发生较大的变化，如在感染的早期往往升高，但随着感染的进展，可能会逐步降低，并且许多体液活性成分受个体因素的影响较大。因而，对于各种体液活性成分的作用，需要进行系统综合地评估、分析，可能会为SBP的早期诊断、治疗带来益处。除了腹水多形核粒细胞（PMN）计数及腹水培养外，目前常用的SBP辅助诊断方法较多，但各有其优缺点，各种细胞因子、腹水pH值，除感染因素以外，其他多种因素可影响其在体液中的水平，特异性差；而白细胞脂酶试剂带法的优点为诊断速度快、灵敏度及特异度高、简单易行、价格便宜，应用前景较大，适合于临床检测；据国外报道BacT/ALERT法和血培养法敏感性相似，但血培养需要时间长，阳性率低，相对来说，前者适合于早期诊断；血清降钙素原（PCT）是肝硬化腹水患者发生SBP时诊断的有效指标，通常在2h之内即可获得检测结果，操作方便，价格低廉，但PCT和其他炎症因子的检测方法及诊断阈值仍需进一步的明确；乙型肝炎肝硬化患者发生内毒素血症的比率较高，现在认为肝硬化患者发生内毒素血症的主要机制是肠道菌群移位引起的肠源性内毒素血症，而且细菌移位也是SBP的发病机制之一。因此通过检测血清脂多糖（LPS）的水平可以预测SBP的发生；一氧化氮（NO）水平的检测不适于SBP的早期诊断，也不是SBP的易患因素，但对反映SBP患者的预后有一定的作用[11]；检测细菌DNA的方法是早期诊断SBP的灵敏特异的指标，而且对研究SBP的病因和发病机制也有较大的帮助。在住院的肝硬化腹水患者中，SBP的发生率占8%～30%[12]。其病死率接近30%~50%[13]，与上消化道出血大致相当。近10年来，住院患者病死率仍在20%～40%[14]。SBP治疗的关键是早期诊断，近年临床上已达成共识，不论有无腹膜感染的症状、体征，肝硬化腹水患者均应常规进行诊断性腹腔穿刺，行腹水常规检查和腹水培养。SBP的现行诊断标准是2000年达成的共识，即：1.发热、腹痛、腹部压痛、反跳痛等症状体征2.腹水检查白细胞>500×106/L，中性粒细胞（PMN）>250×106/L3.腹水细菌培养阳性。凡具备上述标准中的1、2项或第3项，并除外结核性、癌性腹水及腹腔脏器破裂或者脏器穿孔导致的弥漫性腹膜炎，即可诊断SBP[15]。另外，多采用腹水多形核粒细胞(PMN)>250×106/L为即刻诊断SBP的标准[16]。但是现在的腹水PMN计数要求专业人员进行操作，技术要求高，所需时间长，转运过程标本易受污染，及人为误差影响等，不适于基层医疗机构及急诊快速诊断，而腹水培养阳性率很低，国外报道的腹水培养阳性率为40％[17]，而在国内，由于各种原因的限制，阳性率不到40％，而且需要时间长，不利于SBP的早期诊治，故仍然需要寻找快速、简便的检测方法。目的探讨血清“降钙素原”（procalcitonin PCT）、“脂多糖”（lipopolysaccharide LPS）对乙型肝炎肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitisSBP）患者的临床价值。材料与方法选取2012年7月至2013年7月在郑州大学第一附属院感染科住院的乙型肝炎肝硬化腹水患者58例，诊断标准依据2000年《病毒性肝炎防治方案》，其中合并SBP患者28例，以乙肝肝硬化合并无菌性腹水患者30例作为对照组，SBP的诊断标准：1.发热、腹痛、腹部压痛、反跳痛等症状体征；2.腹水检查白细胞>500×106/L，中性粒细胞（PMN）>250×106/L；3.腹水细菌培养阳性。凡具备上述标准中1、2项或第3项，并除外结核性、癌性腹水及腹腔脏器破裂或者脏器穿孔导致的弥漫性腹膜炎[36]。SBP组患者28例，男15例，女13例，年龄30~65岁，年龄（51±13）岁，无SBP组30例，男18例，女12例，年龄33~59岁，年龄（49±11）岁。两组年龄、性别比较无统计学差异。排除标准：监测血清PCT、LPS前30天曾使用抗生素治疗，乙肝肝硬化合并其他病毒性肝炎患者；伴有心肾等脏器功能严重损害者；合并上消化道出血患者；原发性肝癌患者；除腹腔感染外合并其他部位感染者。抗生素治疗有效的标准：治疗48h后患者临床症状、体征较前改善或消失，血白细胞计数、中性粒细胞比率较前下降，腹水PMN计数较前下降。结果1.乙肝肝硬化合并SBP组血清PCT为14.3±6.2ng/ml，无SBP组血清PCT为6.3±3.3ng/ml，两者比较P<0.05，即乙肝肝硬化合并SBP组血清PCT显著高于无SBP组。2.乙肝肝硬化合并SBP组血清LPS为104.16±89.53pg/ml，无SBP组血清LPS为33.72±17.05pg/ml，两者比较P<0.05，即乙肝肝硬化合并SBP组血清LPS显著高于无SBP组。3. SBP组治疗48h后其中20例治疗有效的患者治疗前血清PCT为14.5±5.5ng/ml，治疗48h后为6.8±3.6ng/ml，两者比较P<0.05，即SBP组患者血清PCT经抗生素治疗后明显下降。4. SBP组治疗48h后其中20例治疗有效的患者治疗前血清LPS水平为106.11±89.62pg/ml，治疗48h后为108.39±45.68pg/ml，两者比较P>0.05，即SBP组患者血清LPS经抗生素治疗48h后较治疗前无变化。结论1.血清PCT、LPS在乙肝肝硬化腹水患者发生SBP时显著升高，可作为SBP患者早期诊断的指标之一。2.血清PCT水平伴随患者病情的改善迅速下降，具有疗效监测价值。