背景和目的:连续性肾脏替代治疗(CRRT)是重症监护室内最常用的肾脏替代治疗方法,如今已是抢救危重症患者不可或缺的治疗手段。对于慢性维持性透析策略,主要是通过间歇性血液透析使体内中小分子毒素如:尿素等的清除率及其代谢产生率之间达到相应的平衡,并且具有相对可行的评估指标,如:尿素氮下降率(URR)、单室尿素清除指数(spKt/V)等。然而,急性透析人群往往是发生急性肾损伤(AKI)或多脏器功能衰竭(MODS)等的危重症患者,其体内分解代谢状态不稳定,尿素氮的生成及分布可变性较大,故慢性透析的评估指标在急性透析患者中的应用大大受限。因此,目前尚缺乏急性透析策略的临床评估指标。为此,越来越多学者提出在校正体重因素的基础上将连续性肾脏替代治疗时流出液流速作为危重症患者透析剂量及透析充分性的评估指标。那么基于流出液流速的临床评估指标是否可行?基于流出液流速的溶质清除规律对于不同CRRT治疗模式和治疗剂量是否具有一致性?基于上述设想,本研究拟探索CRRT不同治疗模式及治疗剂量溶质清除规律,以期使危重症患者急性透析剂量及透析充分性的评估更加精确可行。无论是慢性维持性透析还是急性连续性肾脏替代治疗,体外循环抗凝是血液净化治疗必不可少的一部分,是保证CRRT顺利、有效进行的关键。局部枸橼酸抗凝(RCA)具有有效的体外抗凝作用,能避免CRRT时患者长时间暴露于肝素,对于存在活动性出血、高危出血倾向等情况的危重患者实施RCA的需求十分迫切。除外RCA-CRRT时存在一些潜在的代谢并发症等,限制RCA-CRRT临床应用的一个重要因素就是操作复杂,需要有经验的医护人员频繁监测体外循环管路及体内离子钙水平。因此,合适的补钙速度是RCA成功的关键。为此,本研究拟利用溶质清除率原理优化连续性肾脏替代治疗局部枸橼酸抗凝补钙方案,使RCA-CRRT能够更加安全简便的在临床开展。方法:本研究分为两部分:一、连续性肾脏替代治疗不同治疗模式及治疗剂量溶质清除规律的探索入选因各种原因需要进行RCA-CRRT治疗的危重症患者,采用CWH前稀释和CWHD治疗模式,置换液及透析液流量为1-5L/h不等,分别计算不同治疗模式及治疗剂量尿素氮、肌酐、磷、β2-微球蛋白等溶质流出液中的饱和系数及透析液侧清除率。二、利用溶质清除率原理优化连续性肾脏替代治疗局部枸橼酸抗凝补钙方案入选因各种原因需要进行RCA-CRRT治疗的危重症患者,采用CWH前稀释和CWHD治疗模式,置换液及透析液流量为1-5L/h不等,枸橡酸以4.5mmol/L血浆水流量从体外循环管路动脉端输注,监测体外循环管路及体内离子钙水平,使之维持在目标范围内。检测不同治疗模式及治疗剂量可弥散钙的饱和系数,获得不同RCA-CRRT治疗模式可弥散钙清除率关于治疗剂量的直线相关方程。计算枸橼酸输注后滤器前可弥散钙占总钙的比例,结合枸橼酸在体药代动力学参数与体内蓄积钙量的关系构建基于流出液流速的简化定量补钙方程。结果:一.1、饱和系数(E/P ratio):CWHD治疗模式尿素氮、肌酐等溶质的饱和系数随治疗剂量的增加而降低(P<0.05);同一治疗剂量尿素氮、肌酐等小分子溶质的饱和系数高于(32-微球蛋白等中大分子(P<0.001)。CWH治疗模式溶质饱和系数的变化规律同CVVHD治疗模式。2、清除率(Cl):CWHD治疗模式不同分子量大小的溶质清除率随治疗剂量的增加而增加,但由于溶质的饱和系数随治疗剂量的增加而降低,故清除率的增加幅度相应减少(P<0.001);同一治疗剂量尿素氮、肌酐等小分子溶质的清除率高于β2-微球蛋白等中大分子的清除率(P<0.001);无论是小分子溶质还是中大分子溶质,其清除率均低于相应治疗剂量下的处方透析剂量(P<0.001)。CWH治疗模式溶质清除率变化规律与CVVHD治疗模式基本类似。二.1、可弥散钙作为中小分子物质其体外清除规律与其它中小分子物质类似,即其清除率随治疗剂量的增加而增加(P<0.001)。2、CWHD治疗模式和CVVH前稀释治疗模式可弥散钙清除率与治疗剂量均呈正相关(R2分别为0.90和0.68,P<0.001),利用可弥散钙体外清除率与治疗剂量的相关直线方程可预测不同治疗剂量可弥散清除率。3、不同RCA-CRRT治疗模式及治疗剂量局部枸橼酸输注后动脉端滤器前d/t ratio相对固定,不同治疗模式比值不同,CWHD模式可弥散钙占总钙的比值约为0.92,CWH治疗模式约为0.80。4、利用溶质清除率原理,每小时体外清除钙量可表示为fa × CcaT_art × Cl ×60/1000mmol。结论:一、连续性肾脏替代治疗不同治疗模式溶质清除机制不同,不同分子量大小的溶质清除原理不同。随着治疗剂量的增加,溶质饱和系数逐渐降低。低治疗剂量下,以流出液流速作为危重症患者急性透析处方剂量尚可反应实际透析剂量,但随着治疗剂量的增加,急性透析处方剂量不能与实际透析剂量相匹配,实际透析剂量低于处方透析剂量。二、相对于以往“二阶段补钙法”,基于流出液流速的简化定量补钙法可量化RCA-CRRT时体外清除钙量,且针对不同治疗模式及治疗剂量更具有普适性,以此为基础构建的简化定量补钙法可使RCA-CRRT的临床应用更加精简安全。