第一部分：MRI乳腺影像报告和数据系统在非肿块强化病变中的诊断价值研究[目的]：应用2013年美国放射学会(American College of Radiology, ACR) MRI乳腺影像报告和数据系统(breast imaging report and data system, BI-BADS)第二版术语对非肿块强化(non-mass enhancen, NME)病变进行描述、分类,并与病理结果对照,以探讨BI-RADS在此类病变中的诊断和鉴别诊断价值。[材料与方法]：自2010年10月至2014年11月,在我院接受乳腺MR检查并随访截止至2015年3月30日,符合诊断标准的NME病变患者共433例,总结其动态增强形态学和时间-信号曲线(time-signal intensity curve,TIC)特征,进行BI-RADS分类并与病理学结果相对照。对两名医师判断病灶影像学特征和BI-RADS分类的一致性采用kappa一致性检验,应用卡方检验及logistic回归分析NME良恶性病变在形态学和TIC类型方面的差异,通过受试者工作曲线(receiver operating characteristic curve, ROC)分析评价MRI BI-RADS分类对乳腺NME病变的诊断效能。[结果]：433例患者中,446个NME病灶,良性病变178个(39.91%),恶性病变268个(占60.09%)。良性病变中以腺病最多,占34.83%(62/178)；恶性病变中以导管原位癌最多,占48.51%(130/268)。两名医师在评估分布特征、内部增强方式、TIC类型和BI-RADS分类方面具有较好的一致性(κ值分别为0.8247、0.6972、0.8614、0.6941)。在形态学上,NME良性病变和恶性病变在增强后表现为局灶性分布、线样分布、节段性分布、内部均匀强化、不均匀强化、集簇状强化及簇状环形强化方面的差异有统计学意义(P值均<0.05)。在TIC类型上,NME良性病变和恶性病变在表现为Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型的差异均有统计学意义(P值均<0.05)。经过logistic多因素回归分析,恶性病变的危险性相关因素包括节段性分布、集簇样强化、簇状环形强化、TIC为Ⅱ型和Ⅲ型(OR值分别为2.088、2.193、2.321、4.522、10.086)。MRI BI-RADS分类对NME病变诊断的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为92.54%、58.43%、84.00%、77.26%,ROC曲线下面积为0.755。[结论]：MRI BI-RADS分类能够对乳腺NME病变的形态学和血流动力学进行综合评价,具有较高的敏感性、准确度,但特异性较低；节段性分布、集簇样及簇状环形强化、TIC类型为Ⅱ型和Ⅲ型均高度提示恶性病变。第二部分：扩散加权成像在非肿块强化病变的应用价值[目的]：分析常规单指数模型扩散加权成像(diffusion weighted imaging,DWI)、多b值双指数模型体素内不相干运动(intravoxel incoherent motion,IVIM) DWI在非肿块强化(NME)良恶性病变及正常乳腺腺体的信号衰减模型特点；比较乳腺NME良恶性病变及正常腺体的表观扩散系数(apparent diffusion coefficients,ADC值)、纯扩散系数(pure diffusion coefficient,D值)、灌注相关扩散系(perfusion related diffusion coefficient,D*值)及微血管内容量分数或灌注分数(perfusion fraction, F值),探讨上述参数对乳腺NME良恶性病变的诊断价值及鉴别诊断能力；将DWI联合动态增强MRI,探讨能否提高BI-RADS分类对乳腺NME病变的诊断效能。[材料与方法]：对260例临床可疑乳腺病变的女性患者进行MRI检查,其中58例(58个病灶)为NME病变,有病理结果或追随证实55例(55个病灶),其中良性病变19个,恶性病变36个。扫描序列包括轴位T2WI脂肪抑制、常规单指数模型DWI、多b值双指数模型IVIM和动态增强MRI。多b值双指数模型IVIM DWI采用12个b值,分别为0、10、20、30、50、70、100、150、200、400、800、1000s/mm2。应用后处理软件对数据分别进行单指数、双指数模型的计算得到ADC值、D值、D*值及F值。动态增强MR图像分析参照MRI BI-RADS第二版。对NME良恶性病变、正常乳腺腺体间的D、D*、F、ADC值行两独立样本t检验,采用受试者工作曲线(receiver operating characteristic curve, ROC)分析诊断NME良恶性病变的最佳参数、诊断阈值及诊断效能。[结果]：不同观察者测量的各个参数值之间的差异无统计学意义(P值均>0.05),经过Bland-Altman分析两名医师测量的ADC值、D值、D*值及F值各参数均具有较好的一致性。在恶性病变、良性病变、正常腺体中D值均低于ADC值(P值均<0.0001)。恶性病变的ADC值和D值明显低于良性病变(P值均<0.0001)及对侧正常乳腺(P均<0.0001),良性病变的ADC值及D值低于对侧正常腺体(P值均<0.0001)。恶性病变、良性病变和对侧正常乳腺的D*值间的差异均无统计学意义(P值分别为0.153、0.8130、0.3503)。恶性病变及良性病变的F值均高于对侧正常乳腺(P值分别为<0.0001、0.0464),但恶性与良性病变间的差异无统计学意义 (P=0.716)。ADC、D、D*、F值的曲线下面积分别为0.792、0.825、0.608、0.559,鉴别诊断乳腺NME良恶性病变的最佳阈值分别为1.35×10-3mm2/s、1.07×10-3mm2 /s、24.57×10-3mm2/s、26.20%,敏感性分别为97.22%、97.22%、47.22%和69.44%,特异性分别为52.63%、57.89%、78.95%和57.89%。将DWI与动态增强MRI相结合进行联合诊断,ADC值联合BI-RADS及D值联合BI-RADS的诊断效能较高,曲线下面积分别为0.920和0.893,敏感性分别为94.44%和94.44%,特异性分别为84.21%和89.47%。[结论]：IVIM参数D值在乳腺NME恶性病变、良性病变、正常腺体中均低于常规单指数的ADC值；乳腺NME恶性病变的ADC和D值均低于良性病变并均有统计学差异,且D值鉴别良恶性病变的敏感性和特异性较ADC值高,并且诊断效能最大；乳腺NME恶性病变的D*值和F值有大于良性病变的趋势,但无统计学差异；DWI联合动态增强MRI,可提高诊断的特异性和诊断效能,其中以D联合BI-RADS为最高。第三部分：乳腺导管原位癌的MRI、X线表现和病理对照研究[目的]：分析乳腺导管原位癌(ducal carcinoma in situ, DCIS)的MR和X线表现特征,评估MRI表现与组织学核分级的相关性,比较MRI和X线对DCIS诊断的敏感性,分析影响MRI和X线诊断的因素,从而提高临床对DCIS诊断的准确性。[材料与方法]：回顾性分析2010年10月至2015年1月期间在我院经手术病理证实为DCSI的154例患者的影像及病理学资料。患者均为女性,年龄28～72岁,平均年龄(50.71±8.85)岁。154例患者均接受MRI检查,111例患者行乳腺X线摄影检查。MRI及X线图像分析参照2013年乳腺影像报告和数据系统(BI-BADS),并进行血流动力学半定量参数的测量,包括最大上升斜率(MSI)、第二期信号增强比率(SER2)、峰值信号增强比率(SERmax)、正性增强积分(PEI)、最大下降斜率(MSD)、达峰时间(TTP)。病理诊断依据2012年WHO乳腺肿瘤病理学标准,154例(156个病灶)均进行了病理组织学核分级,154个病灶进行了免疫组化指标ER、PR、HER-2的检测。采用卡方检验、t检验、logistic回归分析对DCIS的临床病理特征、MRI及X线的特征和影响MRI及X线诊断敏感性的因素进行分析统计。以P≤0.05为差异有统计学意义。[结果]：在156个病灶中,4个病灶未见强化；152个强化病灶中,表现为肿块强化27个(17.76%),非肿块强化(NME)125个(82.24%)。NME病灶中,形态分布特征呈局灶性分布16个(12.80%),线样分布24个(19.20%),节段性分布52个(41.60%),区域性分布21个(16.80%),多区域性分布10个(8.00%),弥漫性分布2个(1.60%)；内部增强呈均匀强化21个(16.80%),不均匀强化33个(26.40%),集簇状强化39个(31.20%),簇状环形强化32个(25.60%)。肿块强化病灶中,形态为椭圆形4个(14.81%),圆形5个(18.52%),不规则形18个(66.67%)；边缘光滑6个(22.22%),不规则9个(33.33%),毛刺12个(44.44%)；均匀强化7个(25.92%),不均匀强化18个(66.67%),边缘强化2个(7.41%)。在152个强化病灶中,TIC类型Ⅰ型30个(19.74%),Ⅱ型74个(48.68%),Ⅲ型48个(31.58%)。152个强化DCIS中,非高核级52个(34.21%),高核级100个(65.79%)。高核级和非高核级DCIS在病变大小、形态学方面的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。高核级和非高核级DCIS在TIC类型(P=0.02)、SERmax (P=0.019)及SER2(P=0.034)间的差异有统计学意义,而在PEI、MSI、MSD及TTP间的差异无统计学意义(P值均>0.05)。在111个有X线摄影检查的病灶中,X线表现为1个征象者74个,有2个征象者21个,阴性16个。表现有钙化的72个病灶中,均为可疑钙化,钙化形态以细小多形性钙化最多(48.61%,35/72),分布形式以簇状最多(36.11%,26/72)；X线表现有肿块的病灶共有20个,以卵圆形最多(50.00%,10/20),边缘以不清晰最多(80.00%,16/20)；局灶性不对称共22个；局部腺体结构扭曲共2个。X线表现有钙化及无钙化的DCIS病灶在年龄(P=0.974)及HER-2表达(P=0.113)的差异无统计学意义,而在病理核分级(P=0.000)、ER表达(P=0.048)及PR表达(P=0.038)的差异具有统计学意义。MRI诊断的敏感性为96.32%(105/109),X线诊断的敏感性为74.31%(81/109)。Logistic多因素分析显示核分级是影响X线诊断敏感性的重要因素(P=0.037, OR=3.1162); MRI诊断的敏感性则不受患者临床特征及病理学特征的影响。[结论1：DCIS在动态增强MRI上主要表现为非肿块性强化,其中以节段性分布的集簇状及簇状环形强化具有特征性。高核级和非高核级DCIS在病变大小、形态分布特征及内部增强特征均无关,而与TIC类型、SERmax及SER2具有一定相关性。DCIS在X线主要表现为微钙化灶,高核级、ER及PR表达阴性的DCIS更容易发生钙化。MRI对DCIS的敏感性高于乳腺X线摄影检查,核分级是影响X线诊断敏感性的独立影响因素,而MRI诊断的敏感性不受临床和病理学因素的影响。