移植肾活检是诊断移植肾病变的重要手段,其病理类型也影响了移植肾的预后。移植肾活检的重要性在国际上已经得到肯定,而在我国的某些器官移植中心移植肾活检尚未广泛开展。本次研究中,我们选取本院已行移植肾活检的患者,联系其病理特征和临床资料,分析病理特征对移植肾功能预后的影响和对临床的指导意义,探讨移植肾活检的重要性和必要性。第一部分:病理诊断与临床诊断符合率分析背景移植肾活检是诊断移植肾病理类型的重要方法。当肾移植受者出现肾功能损伤等症状时,医生会结合患者症状、实验室检查等做出临床诊断,临床诊断的准确性最终需病理活检证实。临床工作中,往往会发生病理诊断与临床诊断不符的情况,病理诊断与临床诊断的符合率各家单位报道不一,而影响该符合率的因素目前尚无研究报道。本文这一部分,通过分析肾移植受者病理资料与临床资料,统计病理诊断与临床诊断符合率,并分析移植术后时间对此的影响。方法选取1993年至2008年于我院行肾移植的患者140名,统计患者病理和临床资料,分析病理诊断与临床诊断符合率及移植术后时间对其影响。结果移植肾活检中的69.36%(163例)主要集中于移植术后1年内,急性排异在术后1年内发生率最高,术后1年后慢性排异发生率上升;235例移植肾活检中,169例移植肾活检病理诊断与临床诊断符合,达到总数71.91%,临床诊断为“急性排异”的患者病理诊断与临床诊断符合率最高(71.33%),临床诊断为“慢性排异”的患者病理诊断与临床诊断符合率较低(58.70)%;肾移植术后1年内的移植肾活检病理诊断与临床诊断符合率(68.71%)低于肾移植术后1年后该符合率(79.17%)。结论临床工作中往往会发生移植肾病理诊断与临床诊断不符合的情况,移植肾活检在组织病理的诊断与鉴别诊断中非常重要。第二部分:按照banff05标准对“慢性移植物肾病”细化病因学诊断背景慢性移植物肾病(CAN)是一大类非特异的慢性肾实质性损伤的总称,但曾经被广泛作为作为独立的疾病诊断,不利于疾病的准确诊断治疗。为了细化疾病分类、指导临床工作,banff05中,取消了“CAN”作为疾病诊断,并详细规定了慢性移植肾损伤(CAI)的可能病因分类及各自的特征性病理表现。我院在2006年之前依照banff97分类标准进行移植肾病理诊断,本部分应用banff05标准对当时诊断为“CAN”的病理进行病因细化诊断,探讨新标准的临床价值。方法选取病理诊断为“慢性移植物肾病”的患者共26名,应用banff05标准对当时诊断“CAN”的病理进行病因细化诊断。结果26例CAN患者进行病因细化分类后,12例诊断为慢性细胞介导排异(46.15%),2例诊断为慢性CNI中毒性肾病(7.69%),8例诊断为非特异性IF/TA(30.77%),3人诊断为慢性抗体介导排异(11.54%),1人诊断为BK病毒性肾病(3.85%)。结论banff05标准在CAN患者细化病因诊断、指导临床治疗方面有价值。第三部分:急性排异治疗后短期内重复肾活检的研究背景临床工作中我们发现,某些发生急性排异的患者在治疗结束后,肾功能并未明显好转或者肾功能好转后出现再次下降,短期内(初次移植肾活检后3月内)需再次行移植肾活检,病理发现急性排异并未纠正或者转为其他病理类型如慢性排异、CNI中毒性肾病等。尤其是急性排异后发生的CNI中毒性肾病,短期内由免疫抑制治疗不足进展至出现CNI的肾毒性。这种现象有无规律以及对急性排异的治疗有无临床意义,目前尚无报道。方法235例移植肾活检中,有26例患者在急性排异治疗后(占116例急性排异病例的22.41%)肾功能未好转或好转后再次下降,短期内(初次移植肾活检后3月内)行移植肾重复活检。将患者分为:AR组(重复肾活检示移植肾排异未纠正的患者)和CNI组(重复。肾活检示CNI中毒性肾病的患者)。数据记录和分析均采用SPSS16.0软件,计量数据均以均数±标准差表示,计量资料若数据为正态分布则采用独立样本t检验,非正态分布采用秩和检验(Mann-Whitney test)。结果116例诊断为急性排异的移植肾活检中,有26例(22.41%)患者在急性排异治疗后肾功能未好转或好转后再次下降,短期内行移植肾重复活检,其中AR组16例,CNI组10例。26例患者中23例发生急性排异在移植术后1年内,其中15例在术后6月内;AR组和CNI组患者发生急性排异前肌酐基线均值无明显差异,CNI组患者急性排异时血中环孢浓度与发生CNI中毒时血中环孢浓度无明显差异。结论移植肾发生急性排异后,在治疗过程中或治疗后短期内发生CNI中毒性。肾病在临床上并不少见。在治疗急性排异时,若肾功能未好转或好转后再次恶化,应充分考虑移植肾病理类型变化(如发生CNI中毒)的可能性,而不仅仅是排斥反应没有得到纠正。此时需要及时行移植肾活检以确定病变、对症治疗。第四部分:IF/TA伴炎症细胞浸润对移植肾预后影响的研究背景间质纤维化/小管萎缩(IF/TA)是移植肾病理慢性化病变的重要病理表现,是影响移植肾预后的重要危险因素。然而IF/TA伴炎症浸润对移植肾功能是否有影响目前国际上尚无明确结论,国内暂无相关研究。这一部分探讨IF/TA基础上的炎症浸润对于移植肾功能、存活率及预后有无影响。方法研究对象是66例经移植肾病理活检证实有慢性化病变(包括慢性移植物肾病、慢性排异、慢性环孢中毒性肾病及非特异性IF/TA)的肾移植患者。按照IF/TA程度及间质炎症细胞浸润范围分组,所有患者随访肾活检后24月内肾功能及移植肾失功情况,选取ΔGFR值作为研究指标,它反映的是移植肾功能较基线值每月下降的百分比,计算公式如下:ΔGFR(%)=[(随访结束时GFR-随访开始时GFR)/随访开始时GFR/随访月数]*100。比较炎症分级不同时ΔGFR及移植肾存活率、肾功能恶化情况有无差异。数据记录分析应用SPSS16.0软件,计量资料若数据为正态分布则采用方差检验,非正态分布采用秩和检验;计数资料采用卡方检验检验,生存率分析采用Kaplan-Meier法,生存率差异检验采用log-rank法,多因素分析采用COX回归法。p<0.05认为差异存在统计学意义。结果66例患者中,IF/TA 1组30例,其中炎症0组13例,炎症1组17例;IF/TA2组36例,其中炎症0组9例,炎症1组27例。(1)验证IF/TA程度对移植肾肾功能影响:随访结束时ΔGFR均值IF/TA 1组为(0.18±0.32)%,IF/TA 2组为(-2.40±0.61)%,p<0.05(P=0.012),差别有统计学意义;(2)验证炎症对肾移植患者远期肾功能影响:随访结束时ΔGFR均值炎症0组为(0.49±0.37)%,炎症1组为(-2.29±0.53)%,P<0.05(P=0.007),两组差别有统计学意义;(3)在两组IF/TA中,分别分析炎症对肾功能影响:IF/TA 1组中,随访结束时ΔGFR均值炎症1组为(0.95±0.39)%,炎症1组为(-0.65±0.39)%,p<0.05(p=0.011);IF/TA 2组中,随访结束时ΔGFR均值炎症0组为(-0.26±0.67)%,炎症1组为(-3.14±0.73)%,p<0.05(p=0.006),两组差别均有统计学意义;(4)COX分析中,炎症分级对于肾活检后24月移植肾存活率有影响(p<0.05),相对危险度(RR)为13.193;(5)生存分析:炎症1组患者活检后24月移植物存活率低于炎症0组(p<0.05),肾功能水平也显著低于炎症0组患者。为同时考虑IF/TA和炎症对生存率的影响,66例患者划分为group1-4(group1:IF/TA1组,炎症0组;group2:IF/TA1组,炎症1组;group3:IF/TA2组,炎症0组;group4:IF/TA2组,炎症1组),进行移植肾生存率分析,group1活检后24月移植物存活率最高,group4活检后24月移植物存活率最低,p<0.05(p=0.007),差异具有统计学意义。结论肾移植患者中,IF/TA影响了移植肾肾功能进展及移植肾存活率。在IF/TA基础上,炎症浸润的存在促进了肾功能恶化,降低了移植肾的存活率,是影响肾移植患者预后的重要因素。第五部分:移植肾组织中PAI-1表达对移植肾预后影响的研究背景移植肾慢性纤维化病变的病理基础是小球及小管间质中细胞外基质的(ECM)过度积聚,近年来多项研究说明在移植。肾中PAI-1表达的上调可能参与导致移植肾组织慢性纤维化,但目前尚无研究证明移植肾组织中PAI-1表达与移植肾预后有直接影响。本部分探讨组织中PAI-1表达水平是否影响移植肾的预后。方法选取我院22例有移植肾组织PAI-1表达水平资料的患者,依据PAI-1表达水平和IF/TA程度分级,随访患者肾活检后24月内肾功能及失功情况,计算ΔGFR值,比较ΔGFR及移植肾存活率有无差异。数据记录和分析均采用SPSS16.0软件,计量数据均以均数±标准差表示,计量资料若数据为正态分布则采用独立样本t检验,非正态分布采用秩和检验(Mann-Whitney test):生存率分析采用Kaplan-Meier法,生存率差异检验采用log-rank法,多因素分析采用COX回归法。p<0.05认为差异存在统计学意义。结果22例患者中,PAI-1高表达组11例,其中IF/TA 1组9例,IF/TA 2组2例,PAI-1低表达组11例,其中IF/TA 1组8例,IF/TA 2组3例;(1)比较随访结束时PAI-1表达水平不同情况下ΔGFR均值:PAI-1高表达组(-4.49±1.12)%,PAI-1低表达组(-0.89±1.01)%,p<0.05(p=0.027),差异有统计学意义;(2)比较随访结束时IF/TA 1组与IF/TA 2组ΔGFR均值:IF/TA 1组:(-0.35±0.90)%,IF/TA 2组:(-4.65±1.06)%,p<0.05(p=0.007),差异有统计学意义;(3)比较PAI-1高表达组与PAI-1低表达组患者肾穿后3月、6月、12月、18月、24月ΔGFR均值,p均小于0.05,差异有统计学意义;(4)比较IF/TA 1组与IF/TA 2组组织PAI-1表达水平:IF/TA 1组为(0.207±0.046),IF/TA 2组为(0.377±0.051),p<0.05,差异有统计学意义;(5)生存分析:PAI-1高表达组肾穿后24月终点事件1(肌酐较基线值翻倍)和终点事件2(移植肾失功)发生率均显著高于PAI-1低表达组,p<0.05,差异均有统计学意义。结论在移植肾病理活检中,尤其是CAI患者,除了重视IF/TA分级对移植肾预后的影响,组织中PAI-1表达水平也可以作为预测移植肾预后的重要参考指标。此外,研究证明PAI-1表达水平与IF/TA有关,这为将来临床上寻找有效靶点阻断PAI-1表达,延缓IF/TA发展、保护移植肾功能的研究提供了理论依据。