目的:鲍曼不动杆菌(Acinetobacter baumanii，ABA)是一种革兰阴性杆菌。普遍分布于自然界水及泥土、病院及人体皮肤表面、呼吸道、消化道和泌尿生殖道。鲍曼不动杆菌作为一种条件致病菌，当机体免疫力低下或免疫功能缺陷时会引起感染。鲍曼不动杆菌的耐药机制较为复杂，往往出现多重耐药菌株或泛耐药株。使得临床医生在治疗时，往往在选择药物时不知所措，成为临床治疗的一大难题。随着医疗水平的不断进步，越来越多的抗生素被大量的应用于临床，这也使得鲍曼不动杆菌在近年也成为医院性感染致病菌中较为常见的一种细菌。通过比较2005-2014年的CHINET不动杆菌属耐药性监测数据表明，我国不同地区19家医院2005年从临床分离的鲍曼不动杆菌为2016株，而这一数字在2013年达到顶峰9024株。而且鲍曼不动杆菌对各种抗生素的敏感性也逐年减低，根据CHINET数据，鲍曼不动杆菌对头孢哌酮-舒巴坦和米诺环素的耐药率相对较低，分别为31.9-51.1％和5.4％-41.2％，其次为阿米卡星（43.7％-64.1％），亚胺培南（31.7％-65.8％），而对其他的抗菌药物的耐药率均达到50％以上。而且最近5年有明显上升的趋势，如头孢哌酮-舒巴坦就从2007年的5.4％猛增至2014年的39.6％，而亚胺培南的耐药率也从2007年的37.7％上升至2014年的65.8％。而且多重耐药鲍曼不动杆菌(multidrug-resistant A.baumannii)和泛耐药的鲍曼不动杆菌(extremely-drug resistant A.baumannii)占比也是逐年增加，2014年基本都达到了45％以上。患者分布ICU患者分离出的鲍曼不动杆菌的耐药率较高，一般均在75％以上。这可能与ICU的患者免疫力较差，且长期大量使用广谱抗生素有关。因此也有学者将多重耐药的鲍曼不动杆菌形象地成为21世纪革兰阴性杆菌中的“耐甲氧西林金黄色葡萄球菌”(Methicillin-resistantStaphylococcusaureus, MRSA)。　　2012年的《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》中提出对于泛耐药的鲍曼不动杆菌的治疗提倡联合用药。目前临床常用于治疗鲍曼不动杆菌的抗生素有多粘菌素，替加环素、亚胺培南、头孢哌酮-舒巴坦、甚至三、四代头孢等。碳青霉烯类抗生素的耐药率逐年增加，目前有专家建议加大其剂量使其在血药浓度高于MIC的时间延长以到达杀菌效果，但是目前缺乏大规模临床实践研究。　　替加环素为甘氨酰环素类抗菌药物的第一个品种，对多重耐药的鲍曼不动杆菌有着较高的敏感性。由于其在人体组织分布广泛，因此血药浓度、脑脊液药物浓度较低，需与其他抗菌药物联用较好。目前替加环素在国内上市时间较短，缺乏较多的临床试验和体外药敏实验研究。目前国内关于替加环素对鲍曼不动杆菌的敏感性的报道差异较大，这可能与地域、用药剂量等有一定关系。而且临床常用于治疗鲍曼不动杆菌的抗生素的研究种类较少如三、四代头孢，氟喹诺酮类药物和氨基糖苷类药物等。随着替加环素的耐药率有逐年上升的趋势，联合用药势在必行。因此本实验用替加环素与亚胺培南、头孢哌酮-舒巴坦、头孢曲松、左氧氟沙星、庆大霉素这5种临床常用于鲍曼不动杆菌治疗的抗生素单药及两药联用的体外活性药敏实验的研究，以期发现较好的联合用药方案，为临床合理使用抗生素提供用药参考。　　研究方法:　　1.菌株　　实验所用的鲍曼不动杆菌均来自2015年3月到2016年10月辽宁省人民医院微生物室从临床分离出的鲍曼不动杆菌260株，经PHONIX、VITECK鉴定，同时经过纸片扩散法测试，将对3个及以上种类抗生素耐药的鲍曼不动杆菌列入实验菌株，共计50株　　2.标准质控菌株　　ATCC35218，ATCC25922，均由辽宁省人民医院微生物室提供。　　3.抗菌药物　　(1)哌拉西林、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢噻肟、头孢吡肟、亚胺培南、阿米卡星、庆大霉素、环丙沙星、左旋氧氟沙星、复方新诺明、四环素的药敏纸片均购自Oxoid赛默飞世尔科技有限公司。(2)注射用替加环素:购自辉瑞制药有限公司(3)硫酸庆大霉素注射液:购自河南润弘制药股份有限公司(4)注射用头孢曲松钠:购自上海罗氏制药有限公司(5)盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液:购自扬子江药业集团有限公司(6)注射用头孢哌酮舒巴坦钠:购自辉瑞制药有限公司。(7)注射用亚胺培南西司他丁钠:购自杭州默沙东制药有限公司。　　4.实验方法　　选取临床标本分离出的细菌，经哥伦比亚血平板或麦康凯平板18-24小时培养后，经Vitek2 compact全自动分析仪来鉴定，确认为鲍曼不动杆菌后放入脱脂牛奶中于-80℃冰箱中保存。将已经鉴定的鲍曼不动杆菌菌株从冰箱中取出并接种在一次性哥伦比亚血平板上并放入5％CO2恒温培养箱中培养18-24小时。挑取培养后18-24h的纯培养菌落4-5个。制备成菌悬液。将配好的菌悬液放入比浊仪中，调整浓度，使其最终达到0.5麦氏浊度单位。用无菌棉签蘸取校正过的菌悬液，在试管壁上挤压几回，压去多余的菌液，涂布整个MH培养基表面。涂布菌液的平板于室温3-5min后，用纸片分配器，将抗生素药片贴于平板表面，放置于5％的CO2培养箱中18-24小时后，将对青霉素类，头孢类，碳青霉烯类，氟喹诺酮类，氨基糖苷类，四环素类中的3类抗生素耐药的鲍曼不动杆菌划归为多重耐药的鲍曼不动杆菌。　　选取已经判定为多重耐药的鲍曼不动杆菌50株，将其接种于一次性哥伦比亚血平板上，放置于37℃的CO2孵箱中孵育24小时后取出，并用无菌棉签从哥伦比亚血平板上挑取菌落2-3个，在试管与液面接触处细细研磨，使菌落完溶于生理盐水中，再使用比浊仪校正浊度至0.5麦氏浊度，此时的细菌数为108CFU/ml。再进行100倍稀释至106CFU/ml。　　从-80℃冰箱中取出已经配置好的抗生素各一支，待其室温溶解后将其置于振荡器混匀，并配置成相应浓度的抗生素应用液，无菌操作将事先倍比稀释好的不同浓度的抗生素药物溶液分别加入已经灭菌的96孔聚苯乙烯板的各自相对应的孔中，其中第1孔至第11孔加入抗生素，每孔100μl，第12孔加入100μl的肉汤，作为生长对照。将已经稀释好的浓度为106CFU/ml的菌悬液加入第1孔至第12孔中，每个实验菌株为一排，使得最终的每孔细菌数为5×105CFU/ml.此时，每孔中含200μl的实验液体，抗生素与菌悬液各100μl。将加好的96孔聚苯乙烯板放入37℃的孵育箱中孵育18-24后观察结果，每行以肉眼可见的不生长鲍曼不动杆菌的实验孔的抗生素浓度作为该抗生素的最小抑菌浓度值，并分别记录。　　根据之前测定好的单药MIC值，选择联合用药的药物浓度，以单药MIC为中位数，各向上和向下延展稀释度。一般选择8个以上的稀释浓度。配置抗生素的方法如单药MIC测定时的方法。纵向(A-H)加入替加环素的降梯度方向，根据抗生素的不同，横向（1-12）分别加入5种与替加环素联合的抗生素。每孔分别加入2种联合用药的抗生素各50μ l后再加入浓度为5×105CFU/ml的菌悬液100μl，震荡混匀后，将96孔板放入孵育箱中，培养18-24小时后观察5种抗生素与替加环素两两应用后的MIC替加环素和MIC5种抗生素。　　FIC指数=MIC甲药联合/MIC甲药单用+MIC乙药联合/MIC乙药单用。FIC指数判读标准:当FIC指数小于0.5时，两种抗生素为协同作用;当FIC指数为0.5-1时，两种抗生素为相加作用;当FIC指数大于1且小于2时，两种抗生素为无关作用;当FIC指数大于2时，两种抗生素为拮抗作用。　　结果:1、经过纸片扩散法复核后，多重耐药的鲍曼不动杆菌的检出率为86.2％。(50/58)。2、50株鲍曼不动菌对14种临床常用于治疗鲍曼不动杆菌的抗生素耐药性都达到了80％以上，敏感性中对阿米卡星(14％)、复方新诺明(14％)、四环素(14％)、亚胺培南(12％)敏感性较高，但也不甚理想、耐药性中，头孢哌酮-舒巴坦(80％)，阿米卡星(84％)、复方新诺明(84％)相对较好，头孢哌酮-舒巴坦中介率最高(18％)。3、替加环素、亚胺培南、头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星、头孢曲松单独使用的MIC90分别为1μg/ml、256μ g/ml、256μ g/ml、128μ g/ml、2048μ g/ml，当与替加环素分别联合应用后MIC90降为0.25μ g/ml、64μ g/ml、128μ g/ml、64μ g/ml、1024μ g/ml。这4种抗生素均对替加环素表现出比较好的协同和相加作用。庆大霉素在与替加环素联合使用后替加环素和庆大霉素的MIC由单独使用的1μg/ml和2048μg/ml上升至2μg/ml和4096μg/ml，显示出拮抗的作用。　　结论:1、替加环素与亚胺培南、头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星、头孢曲松具有协同和相加作用。2、替加环素与庆大霉素具有拮抗作用。3、临床在选择抗生素治疗鲍曼不动杆菌所引起的重症感染时，可根据该药敏实验结果与亚胺培南或头孢哌酮舒巴坦或左氧氟沙星或头孢曲松联合使用，但应避免与庆大霉素联合使用。