背景和目的椎动脉是脑部后循环系统的最重要供养血管之一。但是随着社会老龄化和高血压、高血脂、高血糖的不断加剧,椎动脉狭窄的发生率日益增加。近年,随着临床新技术的不断发展,内支架血管成形术已经发展成为临床上治疗椎动脉狭窄最常用、最有效的方法之一。在进行支架置入前,需要对患者椎动脉狭窄的部位和程度进行准确诊断。螺旋CT血管成像(CT angiography,CTA)技术是一种简便易行、准确率高、无创性检查手段,目前在临床得到广泛应用。本研究首先使用CTA技术分别完成正常组的椎动脉血管成像和椎动脉狭窄组的狭窄部位与狭窄程度血管成像。然后利用回顾性队列研究分析115例椎动脉狭窄患者分别置入Apollo支架、Enterprise支架、Solitaire支架和Wingspan支架。探讨椎动脉不同解剖部位4种不同支架的临床效果和预后情况。材料和方法1.选取2013年1月至2015年12月来我院进行头颈部CTA检查的完全健康的体检者145例、因头痛头晕或记忆力下降等确诊为椎动脉狭窄的患者130例,分别称为正常组以及椎动脉狭窄组,两组研究对象的一般资料差异不具有统计学意义。采用CTA技术完成椎动脉V1段、V2段、V3段和V4段的血管成像,统计正常组椎动脉V1段、V2段、V3段以及V4段左右两侧的血管内径以及血管长度。统计椎动脉狭窄组患者的椎动脉狭窄程度,再根据标准计算椎动脉病变的血管狭窄率。最后,根据上述数据统计椎动脉狭窄组患者的椎动脉V1段、V2段、V3段以及V4段发生狭窄的程度以及例数。2.利用回顾性队列研究分析2012年6月至2015年6月于我院治疗的椎动脉V4段狭窄患者115例,其中男63例,女52例。根据所用支架不同分为Apollo组、Enterprise组、Solitaire组和Wingspan组共4组。4组患者的一般资料差异不具有统计学意义。分析4组技术操作成功率、并发症、疗效和预后。(1)操作并发症率,支架置入后统计患者出现脑梗死、脑出血以及内支架相关性死亡等并发症的发生率;(2)神经功能康复率,依据改良巴氏指数(Modified Barthel Index,MBI)评分测定4组支架置入术后的神经功能恢复情况,比较4种支架的治疗有效率;(3)狭窄解除率,根据颅内动脉粥样硬化卒中结局和神经影像研究(the Stroke Outcomes and Neuroimaging of Intracranial Atherosclerosi,SONIA)标准评定4组患者在内支架置入后残留血管狭窄分级;(4)中期随访,进行为期12个月的电话随访和门诊随访,统计4组患者在内支架置入后的预后情况。结果1.椎动脉狭窄发生部位与发生率:(1)狭窄率分级,根据颅内动脉粥样硬化卒中结局和神经影像研究(the Stroke Outcomes and Neuroimaging of Intracranial Atherosclerosi,SONIA)标准,狭窄率≤29%者为I级,30%≤狭窄率≤69%者为II级,狭窄率≥70%为III级。根据椎动脉CTA,130例椎动脉狭窄患者中,I级狭窄23例所占人数最少,II级狭窄70例所占人数最多,III级狭窄37例所占人数居中。(2)根据北美症状性动脉内膜切除协作研究组(the north American symptomatic carotid endarterectomy trial,NASCET)标准,经过公式计算之后,本研究130例椎动脉狭窄患者中血管狭窄率在50%与69%之间(中度狭窄)的患者有60例,显著大于血管狭窄率≤49%(轻度狭窄)的患者数量33例,血管狭窄率≥70%(重度狭窄)的患者数量37例。(3)狭窄好发部位,V4段出现狭窄的概率最大为60%,其次是V1段为42%,第三位是V3段为26%,V2段最不容易出现狭窄为8%。(4)双侧椎动脉结构,V1段、V3段及V4段左右两侧的血管内径比较,均是左侧血管内径大于右侧血管内径,差异具有统计学意义。V1段双侧长度差异具有统计学意义,左侧大于右侧。V2段~V4段长度及椎动脉全长差异不具有统计学意义。2.内支架置入效果(1)并发症,Apollo支架置入29例,术后1例患者出现术后并发症,Enterprise支架置入28例,术后2例患者出现包括脑出血、脑梗死以及死亡在内的术后并发症,Solitaire支架置入27例术后3例患者出现术后并发症,Wingspan支架置入31例术后3例患者出现并发症。4种支架在置入术后引起术后并发症之间差异不具有统计学意义。(2)神经功能,Apollo组患者在术后神经系统未出现极严重障碍和严重障碍,1例患者存在中度障碍,4例患者存在轻度障碍,24例患者正常。Enterprise组1例出现极严重障碍,1例患者严重障碍,2例患者中度障碍,5例患者在术后存在轻度障碍,19例患者在术后神经系统功能正常。Solitaire组1例出现极严重障碍,1例严重障碍,3例中度障碍,9例轻度障碍,13例患者正常。Wingspan组1例极严重障碍,各有2例严重障碍以及中度障碍,7例轻度障碍以及19例患者术后神经系统功能基本正常。Apollo支架组术后神经系统功能恢复效果最佳,Enterprise支架效果次之,Wingspan支架效果略差于Enterprise支架,Solitaire支架效果最差。(3)残留狭窄率,Apollo组27例患者在术后血管狭窄率为I级狭窄,2例患者在术后血管狭窄率为II级狭窄,无III级狭窄。Enterprise组21例患者在术后血管狭窄率为I级狭窄,7例患者在术后血管狭窄率为II级狭窄,无III级狭窄。Solitaire组16例患者在术后血管狭窄率为I级狭窄,10例患者在术后血管狭窄率为II级狭窄,1例患者在术后血管狭窄率为III级狭窄。Wingspan组22例患者在术后血管狭窄率为I级狭窄,8例患者在术后血管狭窄率为II级狭窄,1例患者在术后血管狭窄率为III级狭窄。Apollo支架术后血管狭窄度最低,即手术疗效最佳;Enterprise支架术后血管狭窄度略高于Apollo支架组,即术后效果次之;Wingspan支架效果略差于Enterprise支架,Solitaire支架术后血管狭窄度最高,即手术疗效最差。(4)随访结果,经过12个月的术后电话随访和门诊随访,Apollo内支架组29例患者中未出现脑血管不良事件,1例患者椎动脉狭窄复发。Enterprise组28例中1例出现术后脑血管不良事件,2例出现了椎动脉狭窄复发。Solitaire组27例中1例出现术后脑血管不良事件,6例患者出现了椎动脉狭窄复发;Wingspan组31例中1例出现术后脑血管不良事件,4例出现了椎动脉狭窄复发。与Apollo内支架组相比,Enterprise组、Solitaire组以及Wingspan组出现术后脑血管不良事件发生率以及复发率显著增高,差异具有统计学意义。Apollo支架的术后疗效最佳,Enterprise支架效果次之,Wingspan支架效果略差于Enterprise支架,Solitaire支架效果最差。结论1、颈脑动脉联合CTA显示,后循环缺血的椎动脉狭窄多发生在V4段和V1段,V3段次之,V2段狭窄率最低。2、Apollo支架置入后患者的神经系统功能恢复效果最佳;病变血管狭窄度最小,手术疗效最好,预后最佳。Enterprise支架效果次之,Wingspan支架效果略差于Enterprise支架,Solitaire支架效果最差。