研究背景 主动脉夹层(aortic dissection,AD)的一期治疗仅处理至降主动脉近端裂口,而远端裂口通常是旷置,随着随访时间的延长,发现不论是开胸手术修复还是腔内修复(thoracic endovascular aortic repair,TEVAR),术后主动脉远端扩张、远端内漏、甚至再发夹层等各种并发症的发生率会逐渐增多。而远端裂口处理的困难,是造成目前远端裂口旷置的原因。有研究提示假腔(false lumen,FL)的持续通畅导致假腔血流持续冲击脆弱的管壁,出现远端扩张是主动脉夹层术后主动脉破裂的主要原因。大部分远端裂口存在、假腔持续通畅的患者并没有发生远端扩张,但是,有一部分患者出现术后主动脉远端扩张,甚至破裂。因此,有必要对远端夹层的问题进行研究与讨论,明确一期术后主动脉远端扩张的危险因素,从而能对患者早期预测和对高危患者早期处理。研究目的 目前对于AD远端裂口的处理仍无有效的方法,尚无研究明确AD患者术后发生远端扩张的原因,故本课题拟研究AD术后主动脉重塑结果,并从临床信息、治疗方式、支架特点及患者夹层特征等方面数据中明确AD术后远端扩张的临床危险因素,从而指导临床医师对这些具有危险因素的患者密切关注及随访,并为患者第二次手术的时机选择和治疗方式提供参考。研究方法 1)文献检索了解术后主动脉的重塑结果。检索已发表的评估TEVAR术后主动脉重塑的文献,系统性回顾主动脉夹层形态学的测量方法及结果。共纳入19篇文献,其中仅3篇文献采用三维重建软件进行测量。各文献测量变量多为夹层的真腔、假腔直径,或者面积;仅有少数文献计算了真假腔的体积;2)危险因素分析研究。检索本中心自1999年至2014年间收治的主动脉夹层病例,将其中累及腹主动脉,首次接受手术治疗且已治疗降主动脉近端裂口的AD患者纳入本研究。收集纳入患者的临床资料以及术前、术后和随访期间的数字断层血管造影(computered tomography angiography,CTA)资料。全主动脉CTA通过TeraRecon血管工作站(Aquarius iNtuition Edtion,TeraRecon,Foster City,California)进行主动脉重建后,对夹层进行测量评估其特征。通过统计学分析,明确主动脉夹层术后远端扩张(distal segmental aortic enlargement,DSAE)的危险因素;3)处理方法总结:总结目前AD远端裂口的处理方法及各方法的局限性,并回顾我科处理夹层远端裂口的病例。根据分析出的DSAE患者的危险因素,以及远端裂口各种处理方法的局限性,从而指导临床医师对这些患者进行密切的关注及随访,并为患者第二次手术的时机选择和治疗方式提供参考。研究结果 1)各文献的总体趋势为急性夹层患者术后主动脉重塑效果(胸主动脉假腔血栓化比例80%-90%)优于慢性患者(38%-91%),且更具有一致性;术后胸降主动脉假腔完全血栓化比率高于腹主动脉,胸降主动脉近端的主动脉重塑效果良好,膈肌脚平面以下主动脉的重塑效果较差;2)本研究共纳入962名患者(dsae患者129例,non-dsae患者833例)纳入本研究,平均年龄为52.46±12.87岁。ad一期术后dsae的发生率为13.41%。其中纳入影像学分析的患者有419例(dsae患者75例,non-dsae患者344例),随访时间中位数为6.33年。99.76%的患者术后存在远端裂口,79.97%的患者术后远端裂口数量大于3个。58.1%的患者n2区在术后无裂口,但是仅23.6%的患者在v3区无裂口存在。术后72.0%的裂口形态为梭形。所有夹层术后的患者,越往主动脉远端,假腔完全血栓化比率越低,而假腔完全通畅比率越高。发生扩张的患者,在随访期间各平面直径的增加值均大于未扩张的患者。术后远端扩张组的主动脉直径增加值主要来源于假腔直径的增加,而远端未扩张患者主动脉直径的增加值主要来源于真腔直径的增加。根据组间对比分析,患者具有年龄低(dsae患者49.0±12.9岁vsnon-dsae患者53.0±12.7岁)、饮酒史(dsae患者7,5.5%vsnon-dsae患者19,2.3%)、伴有马凡综合征(dsae患者22名,17.2%vsnon-dsae患者24名,2.9%)、介入手术史(dsae患者3名,2.4%vsnon-dsae患者1名,0.1%)、其他手术史(dsae患者7名,5.5%vsnon-dsae患者14名,1.7%)、发病时血压(收缩压/舒张压)不高(dsae组131.4±20.7mmhg/75.5±15.7mmhgvsnon-dsae组140.5±23.5mmhg/79.9±17.1mmhg)、术中内漏需近端置入支架者(dsae组20名,16.0%vsnon-dsae组71名,8.8%)、覆膜支架覆盖胸降主动脉越短(dsae组vsnon-dsae组:118.5±30.5mmvs140.0±33.6mm)、术前的大裂口存在(长径≥18mm或短径≥8.5mm)、术前裂口间距大(dsae组vsnon-dsae组:91.2±86.6mmvs66.2±81.7mm,p=0.001)、术后遗留夹层更长(dsae组440.2±75.7mmvsnon-dsae组366.4±91.9mm)、术后fl完全血栓化长度更短(dsae组102.6±58.5mmvsnon-dsae组141.2±94.2mm)、术后胸降主动脉近端完全血栓化长度更短(dsae组68.4±53.2mmvsnon-dsae组99.0±68.7mm)、术后假腔持续通畅(dsae组338.0±104.8mmvsnon-dsae组255.2±98.1mm)、术后大裂口的存在(短径≥5.0mm)、术后第一个裂口距左锁骨下动脉位置近(dsae患者19.16±6.61cmvsnon-dsae患者28.02±8.30cm)、n2区裂口多(dsae组2.0±2.2vsnon-dsae组0.9±1.3)、n3区裂口少(dsae组1.1±1.0vsnon-dsae组2.6±1.4)、术后梭形裂口少(dsae组51,70.8%vsnon-dsae组271,78.8%)、术后裂口间最大距离越大(dsae组11.281±6.265cmvsnon-dsae组8.745±4.553cm)、分支动脉为tl血供的数目更少(dsae组2.2±1.0vsnon-dsae组2.5±0.7)、以及FL旋转度数大(DSAE组204.3°±135.1°VS non-DSAE组145.1°±82.2°)、术后裂口短径最大值更大(DSAE组8.73±2.77mm VS non-DSAE组7.69±3.21mm)等因素时,发生DSAE的风险高。Logistic线性分析与单变量组间对比结果无明显差距,但还发现主动脉疾病治疗史相关性大(6.60,0.92 to 47.24,P=0.0604)。选择裂口的相关变量进一步行Logistic多元回归分析建立多元回归模型后,发现术后裂口间的平均距离、术后第一个裂口的长径、术后裂口长径的最大值、术后裂口梭形占比、大裂口的数目与术后发生远端扩张的相关性并不大。N2区裂口数目多、N3区裂口数目少、术后第一个裂口的位置近、术后第一裂口的短径大、术后裂口间距最大值大、术后裂口的短径大是AD一期术后远端扩张的独立危险因素。3)目前,远端裂口的处理有许多方法,但各种方法均有其局限性。本中心应用各种方法治疗主动脉夹层远端裂口的患者34例,治疗后的总内漏率是14/34(41.2%),术后存在内漏的假腔持续扩张率是7/14(50%),术后的死亡率是4/34(11.8%)。由此可见,目前治疗AD远端裂口的效果欠佳。研究结论 1)多数文献显示夹层累及主动脉范围广者术后重塑效果差,与夹层远端裂口旷置有关。覆膜支架的长度、治疗的时间等因素对术后重塑有影响。统一的评估标准有利于评估主动脉重塑效果,并为临床决策提供更有力的科学支持;2)AD一期术后DSAE的发生率并不低,根据组间对比分析以及logistic线性回归分析提示,患者具有年龄低、马凡综合征、其他手术史、介入手术史、饮酒史、发病时血压不高等任何内部或外部原因使得主动脉壁薄弱和结构异常;或者覆膜支架覆盖胸降主动脉越短、术后剩余的夹层长度越长、术后FLT长度越短且胸降主动脉近端FLT长度短、术后FL完全通畅的长度越长等影响术后主动脉重塑,导致假腔的持续通畅;或者术后第一裂口位置、N2区裂口数目、N3区裂口数目、各裂口间隔的距离、第一裂口的形态、方位、裂口梭形占比、大裂口的存在、术后真/假腔面积比越小等血液动力学恶化的因素时,发生DSAE的风险高。其中,N2区裂口数目越多、N3区裂口数目越少、术后第一个裂口的位置越近、术后第一裂口的短径越大、术后裂口间距越大、术后裂口的短径越大是AD一期术后远端扩张的独立危险因素。对于这些患者,临床医生需要进行紧密的随访,并把握好手术时机,及早处理远端裂口;3)AD术后发生DSAE的患者二次手术的效果欠佳,二次手术后的主动脉重塑和预后均不理想。对于AD患者远端裂口的处理应该进一步加强研究,早期预测高危患者,严密随访,并筛选治疗指征、制定不良预后评分、寻找更好的治疗方法。AD远端裂口的处理亟待有效的处理方法。