研究背景幽门螺杆菌（Helicobacter pylori,H.pylori）是一种定植于人胃黏膜的革兰阴性杆菌,H.pylori感染与多种消化道疾病的发生密切相关。国内外指南均一致认为根除H.pylori是胃癌的一级预防策略。由质子泵抑制剂（Proton Pump Inhibitors,PPI）、阿莫西林、克拉霉素或甲硝唑组成的标准三联疗法曾作为根除H.pylori的一线方案。但随着H.pylori对甲硝唑和克拉霉素耐药率的提高,导致标准三联疗法在高耐药率地区的根除率明显下降。我国第五次H.pylori感染诊治共识推荐由PPI、铋剂联合两种抗生素组成的铋剂四联疗法作为根除H.pylori的首选方案。然而,在H.pylori根除治疗过程中,较长时间、较大剂量使用PPI、抗生素等药物会干扰肠道菌群的构成和多样性,造成肠道菌群失衡及胃肠功能紊乱。有研究显示,三联、四联疗法均会引起肠道菌群结构短期内明显的变化,但其长期影响结果并不一致。益生菌因其具有调节肠道菌群构成的作用,在H.pylori根除治疗中服用可能有助于提高根除率,减少胃肠道不良反应。但是益生菌的菌种结构相对单一,其多样性远低于人类胃肠道微生物群。粪菌移植（Fecal Microbiota Transplant,FMT）是一种将供者粪便菌群移植到患者肠道内,调节肠道菌群失衡,促进菌群重建的技术。已被证实对艰难梭状芽胞杆菌感染具有良好疗效。FMT因为其良好的重建失衡肠道菌群的能力,理论上可以促进H.pylori根除治疗导致的失衡肠道菌群的恢复。另外,使用共识推荐的治疗方案虽然可以取得较好的根除效果,但即使成功根除H.pylori后仍存在复发的可能,从而导致H.pylori相关疾病的发生发展。这会减弱根除治疗的效益,增加后续治疗的医疗成本。这种情况在发展中国家尤为突出。本研究通过开展随机对照临床试验,评估含阿莫西林和克拉霉素铋剂四联疗法以及根除后FMT干预对H.pylori感染患者肠道菌群的影响。此外,回顾分析H.pylori根除治疗后的复发情况,探讨影响H.pylori感染复发的因素。研究方法1.筛选合格的受试者随机分配到FMT组和安慰剂组,均接受14天含阿莫西林和克拉霉素铋剂四联根除治疗（艾司奥美拉唑20mg,枸橼酸铋钾0.6g,阿莫西林1g,克拉霉素500mg,2次/日）。完成治疗后次日按照分组服用对应的肠菌胶囊或安慰剂胶囊。分别在治疗前、治疗结束后、FMT/安慰剂干预1周后、干预8周后、治疗结束后1年这五个时间点留取患者粪便样本,并在前四个时间点接受消化道症状评分。将粪便样本进行16s r DNA和宏基因组测序,分析肠道菌群的变化。2.选取2015年1月—2018年7月陆军军医大学大坪医院消化内科门诊成功根除H.pylori的患者,收集整理患者基线资料及临床信息,回顾分析H.pylori根除治疗后的复发情况。研究结果1.研究共纳入30人,FMT组及安慰剂组各15人。所有患者在接受含阿莫西林和克拉霉素铋剂四联根除治疗后,肠道菌群的α-多样性显著降低（P＜0.005）,β-多样性也发生明显改变（P＜0.001）。在门水平上,变形菌门（Proteobacteria）相对丰度较基线水平明显升高,拟杆菌门（Bacteroidetes）、厚壁菌门（Firmicutes）相对丰度水平明显下降（P＜0.01）。在属水平上,拟杆菌属（Bacteroides）、罗斯伯里氏菌属（Roseburia）、毛螺菌属（Lachnospira）、粪球菌属（Coprococcus）、双歧杆菌属（Bifidobacterium）相对丰度较基线水平明显下降,而埃希氏菌属（Escherichia）、克雷伯菌属（Klebsiella）、链球菌属（Streptococcus）、肠球菌属（Enterococcus）相对丰度则明显升高（P＜0.05）。Erm F、Cfx A3、tet Q等抗生素耐药基因的丰度明显降低,而多种大肠杆菌（Escherichia coli）相关的耐药基因丰度明显升高（P＜0.05）。接受FMT/安慰剂干预1周后,两组肠道菌群的α-多样性、β-多样性以及抗生素耐药基因相比治疗结束时均发生显著变化（P＜0.05）,相比治疗前已无明显差异（P＞0.05）。FMT/安慰剂干预8周后及治疗结束1年后,恢复至更加接近基线水平（P＞0.05）。而肠道菌群构成方面,虽然大部分细菌其丰度呈现向基线恢复的趋势,但在门水平上,治疗结束1年后,两组放线菌门（Actinobacteria）相对丰度明显高于基线水平（P＜0.001,P=0.002）。在属水平上,FMT干预8周后,FMT组巨单胞菌属（Megamonas）尚未恢复到基线水平（P=0.005）。治疗结束1年后,FMT组柯林斯菌属（Collinsella）、布劳特氏菌属（Blautia）、双歧杆菌属的相对丰度较基线时升高（P＜0.05）。安慰剂组柯林斯菌属、Lachnospiracea＿incertae＿sedis菌属的相对丰度较基线时升高（P＜0.05）。含阿莫西林和克拉霉素铋剂四联疗法总体根除率为96.7%,FMT组和安慰剂组的根除率无统计学差异（93.3%vs 100%,P=1.000）。26名患者治疗结束1年后复查13C尿素呼气试验,结果均为阴性,H.pylori复发率为0。根除治疗期间两组副反应发生率无统计学差异（40%VS 46.7%,P=1.000）。FMT/安慰剂干预期间两组副反应发生率无统计学差异（20%VS 13.3%,P=1.000）。治疗结束后相比治疗前,所有患者胃肠道症状评分均显著降低（P＜0.001）。接受FMT/安慰剂干预1周后,FMT组患者胃肠道症状评分相比治疗结束时进一步降低且差异有统计学意义（P=0.009）,主要体现在腹泻的缓解（P=0.032）,而安慰剂组并未明显降低（P＞0.05）。FMT/安慰剂干预8周后,两组患者胃肠道症状评分均进一步降低（P＜0.05）。两组间比较,在FMT/安慰剂干预8周后,FMT组相比安慰剂组腹泻评分较低且差异有统计学意义（1.0±0 VS 1.1±0.2,P=0.035）,其它所有时间点胃肠道症状评分均无明显差异（P＞0.05）。2.回顾性研究共纳入317例成功根除H.pylori的患者,其中25例患者复查H.pylori阳性,复发率为7.9%。125例患者H.pylori培养呈阳性,药敏试验提示甲硝唑耐药率为92.0%,左氧氟沙星耐药率为33.6%,克拉霉素耐药率为20.8%,呋喃唑酮、阿莫西林、四环素耐药率为0。大剂量PPI-阿莫西林、三联、四联根除方案的复发率分别为3.4%、14.3%、9.3%,组间比较差异无统计学意义（P=0.149）。含克拉霉素+替硝唑的三联或四联方案的H.pylori复发率最高（37.5%）,而大剂量PPI-阿莫西林方案的H.pylori复发率最低（3.4%）,两者之间差异有统计学意义（P=0.007）。较多的家庭人口、患有消化性溃疡以及根除后接受胃镜检查是H.pylori复发的独立危险因素（P＜0.05）。研究结论1.含阿莫西林和克拉霉素的铋剂四联根除治疗会显著影响患者肠道菌群平衡,但在根除治疗结束1周后,已能明显恢复到接近治疗前水平,至根除治疗结束8周后,菌群多样性、抗生素耐药基因与治疗前已无明显差异,但肠道菌群构成直至1年后仍未能完全恢复到治疗前水平。FMT治疗并不能促进失衡的肠道菌群更快的恢复。2.含阿莫西林和克拉霉素的铋剂四联疗法具有良好的根除效果（96.7%）和极低的复发率（0）,治疗期间副反应较轻且可在短期内自行缓解。H.pylori根除治疗可以显著改善患者胃肠道不适。FMT治疗可以使患者胃肠道症状评分更快、更显著的下降,尤其可以使腹泻症状得到更快、更好的恢复。3.H.pylori感染根除后复发率为7.9%,大剂量PPI-阿莫西林方案复发率较低,而含克拉霉素+替硝唑的三联或四联方案复发率较高,H.pylori复发可能与其根除率呈负相关;较多的家庭人口、患有消化性溃疡以及根除后接受胃镜检查是H.pylori感染复发的危险因素。