背景:脑白质损害(white matter lesions，WML)是脑小血管病(small vessel disease，SVD)标志性改变之一，SVD的影像学特征还包括腔隙性梗死(lacunar infarction，LI)，它可能是血管性认知障碍(vascular cognitive impairment，VCI)主要的甚至是最常见的亚型。脑小血管病变与老龄化、高血压、糖尿病、高同型半胱氨酸血症等危险因素关系密切，此外颈动脉狭窄，颈动脉粥样硬化斑块也是WML的危险因素。WML同样与认知功能密切相关，WML对认知的影响与老化和AD中其他脑结构改变同时发生，目前尚不清楚WML与认知的关系是否是独立于其他风险因素，包括血管危险因素、脑萎缩、动脉硬化等？　　WML患者伴有皮质、皮质下萎缩及脑室扩大，也有学者提出WML伴有明显的脑萎缩时，认知功能障碍是主要由于脑萎缩所致。WML导致认知损伤是否独立于脑萎缩的结构改变以及脑结构改变的特点如何？　　SVD患者常同时存在抑郁和认知障碍。老年性抑郁（Late life depression，LLD）是多因素的情绪障碍性疾病，脑血管因素包括脑萎缩和脑小血管病都可能参与其中，使LLD与认知损害关系更加复杂，涉及情绪调节和认知功能的大脑结构改变在抑郁症状和认知功能损害机制研究中受到关注，但血管因素和脑萎缩等因素也参与认知损害的过程，LLD与认知、WML的三者交互作用是如何的，血管危险因素在其中起什么作用？　　WML患者早期临床表现隐蔽，异质性强，而伴有轻度认知功能障碍(Mild cognitive impairment，MCI)的WML患者病情发展快，病死率高，因此SVD-MCI患者的早期特征如何？　　以上的问题，通过以下四个方面的研究来探讨:　　第一部分 老年人不同程度脑白质损害的危险因素　　目的:初步探讨不同程度脑白质损害(white matter lesions，WML)高龄患者的独立危险因素，为WML的进展提供预测依据。　　方法:根据Fazekas分级标准将151例74～93岁高龄老人分为无白质损害组（对照组）、轻度脑白质损害组（WML1级）、中重度脑白质损害组（WML2级），采用单因素方差分析和多因素Logistic回归分析三组间认知评分、血管危险因素、脑动脉硬化和脑血流动力学、神经解剖等各项指标之间差异及独立危险因素。　　结果:三组间单因素方差分析有统计学意义包括认知评分(F=48.595，P=0.000)、高血压(x2=7.052，P=0.029)、吸烟（x2=19.476，P=0.000）、胆固醇(TC)(F=3.086，P=0.049)、Crouse积分(F=3.968，P=0.021)及多项脑萎缩指标。WML1级患者与对照组间多因素Logistic回归结果表明吸烟（OR2.031，95％CI1.244～1.317）、腔梗数目（OR2.031，95％CI1.316～4.015）、TC（OR1.610，95％CI0.972～2.668）为独立危险因素(P＜0.05);WML2级与WML1级组间回归结果表明认知评分(OR0.276，95％CI0.143～0.532)、吸烟（OR2.262，95％CI1.260～4.059）、大脑外侧裂比(SFR)（OR1.954，95％CI1.013～3.768）为独立危险因素(P＜0.05）。　　结论:轻度WML患者在认知功能、脑动脉硬化及脑萎缩等方面改变不显著，然而中重度WML患者表现显著的认知功能障碍，脑动脉硬化和脑萎缩。与对照组相比，认知评分、尾状核指数(BCR)、斑块积分(Crouse)积分、腔梗数目是中重度WML患者的独立危险因素。　　第二部分 不同程度脑白质损害老年患者认知评分与神经解剖指标关系　　目的:分析不同程度脑白质损害(WML)老年患者认知评分及神经解剖指标的特点及其相互关系。　　方法:根据Fazekas分级标准将151例老年患者分为WML0级组62例、WML1级组46例、WML2级组43例，分析各组患者蒙特利尔认知评估量表(MoCA)各项评分及神经解剖结构各项指标间的差异及其相互关系。　　结果:与WML0级组和WML1级组比较，WML2级组患者各项MoCA评分均明显降低(P＜0.01)，执行功能能力损害最为严重。控制脑萎缩的各项指标后，认知评分与WML分级仍显著相关（r=-0.448，P=0.000）。WML2级组患者尾状核指数扩大、海马沟回比扩大、腔隙性梗死(LI)数目增多为神经解剖结构各项指标中的独立危险因素。执行功能与皮质下萎缩(P＜0.01)、颞叶萎缩及LI数目增多(P＜0.05)显著相关。　　结论:轻度WML患者认知功能及脑解剖结构无明显改变，中、重度WML患者多领域认知功能出现明显损害同时伴有广泛的脑萎缩，且WML导致的认知障碍独立于脑萎缩，提示额叶皮质-皮质下环路的破坏及对执行功能的影响是中、重度WML患者的显著特征。　　第三部分 老年性抑郁、认知和脑白质损害:与血管危险因素交互作用　　目的:探讨排除血管危险因素和脑萎缩等因素的影响，老年性抑郁(LLD)与认知功能和脑白质损害(WML)三者相互关系。　　方法:采用多种神经心理学量表对277名患者抑郁情况，认知损害进行评估，将受试者分为老年性抑郁组(LLD)和非抑郁组，同时采集受试者血管危险因素，WML及脑萎缩等情况，使用独立样本t检验及多因素logistic回归分析，控制年龄、性别和受教育年限（模式Ⅰ），控制年龄、性别和教育年限、高血压、糖尿病和冠心病因素（模式Ⅱ）下，分析抑郁症状的独立危险因素。控制模式Ⅱ及脑萎缩前提下，偏相关分析抑郁、认知功能和脑白质损害的相关性及抑郁症状与各认知分项的相关性。　　结果:两组患者独立样本t检验结果表明LLD患者高血压比例显著增高(x2=6.342，P=0.046)、认知评分(t=3.343，P=0.001)显著降低、WML2级患者比例增多(x2=7.373，P=0.025)以及反映颞叶萎缩的海马沟回比(t=-2.040，P=0.044)有显著性差异。多因素logistic回归分析表明，模式Ⅰ下认知功能是独立危险因素。排除脑血管危险因素，偏相关分析结果表明抑郁症状与认知功能(r=-0.239，P=0.004)、白质严重度(r=0.222，P=0.008)、颞叶和海马的萎缩(r=0.173，P=0.040)有显著相关性;抑郁症状与认知功能中注意（r=-0.175，P=0.040）、回忆(r=-0.140，P=0.050)、画钟(r=-0.186，P=0.029)有显著性的相关性。　　结论:排除血管危险因素、脑萎缩及WML等因素后，认知障碍仍然与抑郁症状有显著相关性，血管危险因素参与抑郁症状的发生，WML可以作为认知储备损害严重程度的标记物。LLD患者表现出类似早期AD的海马萎缩，以及执行功能障碍和注意力障碍的认知特点。　　第四部分 AD源性和SVD源性轻度认知功能障碍患者早期特征鉴别　　目的:探讨皮质下小血管病源性轻度认知障碍(MCI-SVD)和Alzheimers病源性轻度认知障碍(MCI-AD)患者的血管危险因素、脑动脉硬化和脑解剖结构的特征。　　方法:收集48例MCI-SVD患者、40例MCI-AD患者和59名老年对照者的临床资料。采用临床痴呆评定量表(Clinical Dementia Rating，CDR)和蒙特利尔认知评估(MoCA)中文版对患者进行认知功能评估。于入院后采用彩色多普勒超声对患者进行检查，记录左侧及右侧颈内动脉内膜厚度、斑块积分（Crouse积分）以及颈内动脉末段、大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉、椎动脉、基底动脉(BA)的平均血管搏动指数(MPI)。同时采用线性测量方法采集患者头颅MRI的脑解剖结构数据。　　结果:与对照组比较，MCI-AD组高血压、糖尿病、吸烟的比率显著升高，MoCA评分及LDL-C、ApoB水平显著降低(P＜0.05～0.01); MCI-AD组高血压、糖尿病、吸烟的比率显著升高，MoCA评分显著降低(P＜0.05～0.01)。MCI-AD组和MCI-SVD组各血管危险因素差异均无统计学意义（均P＞0.05）。与对照组比较，MCI-AD组患者视空间和执行功能、注意、计算、抽象、延迟回忆、画钟评分均显著降低(P＜0.05～0.01);MCI-SVD组视空间和执行功能，注意、计算、抽象、延迟回忆、画钟均显著降低（均P＜0.01）。MCI-AD组视力空间和执行功能评分显著高于MCI-SVD组(P＜0.05)。与对照组比较，MCI-SVD组Crouse积分和BA MPI显著增高（均P＜0.05）。与对照组比较，MCI-AD组患者最宽脑沟值、海马沟回比及MCI-SVD组第三脑室和尾状核指数显著升高（均P＜0.01）。MCI-AD组最宽脑沟值显著高于MCI-SVD组(P＜0.05)。　　结论:MCI-AD和MCI-SVD患者均表现为多领域认知功能的减退，MCI-SVD患者执行功能损害更显著。MCI-AD患者表现有皮层和海马显著萎缩，反映了记忆相关的海马-内侧颞叶功能通路破坏;MCI-SVD患者表现皮层下萎缩，可能通过额叶-皮质下环路的破坏导致认知障碍。MCI-AD患者皮层萎缩更显著。