高端医疗保险是指保险人对被保险人所提供的医疗保险产品保障范围及服务水平的相对高端,比如保险保障范围包含国外医疗供应商的医疗服务,并提供无现金直付理赔结算服务,MDT（多学科诊疗）等增值服务。高端医疗保险是一款具有保障金额高、保障范围广和可实现免现金就医直付等附加服务的医疗保险,目前国内市场上的高端医疗保险多为短期费用报销型保险。但由于这类保险比较特殊,内容也相对新颖,在国内发展时间也较短,暂无成熟的运营模式和有效地风控措施。再加之中国民众对于保险的日益重视以及高端医疗保险客户人群的增加,造成了多家保险公司为了追求保费规模而出现重承保轻核保的情况,而这种情况也延展到了高端医疗保险市场。此外,由于医疗保险市场供需双方存在显著的信息不对称问题,导致逆选择风险及道德风险事件屡禁不止,投保人带病投保和医疗供应商诱导需求等现象层数不穷。再加上高端医疗保险产品客户群体及运营方式的特殊性,例如外籍客户群体、海外就医需求、直付理赔等特点,使得高端医疗保险市场的风险控制更加的艰难。诸如此类的原因,综合导致了高端医疗保险的理赔赔付率高的现象,许多保险公司的经营效益十分严峻。本研究以高端医疗保险的理赔风险为研究对象,针对理赔风险产生的外因和内因进行综合分析,结合高端保险市场操作和理赔案例、并借鉴国际成熟手段给出应对方案。目的在于对现在高端医疗保险的高赔付率做出微薄贡献,使高端医疗保险产品尽早适应中国国情,在中国可以稳步健康发展。论文结构上遵循“现状综述-明确问题-分析原因-提出建议”的逻辑关系,全面讨论了我国目前在高端医疗保险发展层面的现状。第一章绪论,介绍研究对象、选题背景、问题以及研究思路与方法,并引出理论及应用价值,本章明确了研究范围及需要解决的问题;第二章综述了理论和实践应用的相关文献,在现有研究材料的基础上进行归纳与总结;第三章是高端医疗保险概述,介绍保险产品基本概念并从客户人群分析、保险服务内容等方面将高端医疗保险与普通商业医疗保险进行了对比分析。本章也引入保险风险理论,并结合实际理赔案例进行分析,目的在于系统而直观地把握领会高端医疗的风险构成;第四章是理赔风险因素分析及应对策略。文章从多角度高端健康保险市场风险对理赔风险控制进行分析。针对不同情况结合市场中现存操作和国内外成功案例给出建议。第五章风险管理策略。通过对风险的识别与评估,提出对工作或任务进行管理的策略,包括再保险选择策略、大数据的使用策略、内部制度建立、以及员工培训等,综合管理共同进行理赔风险控制;第六章是对研究内容总结。本研究所选择的方法具有两方面的特色,其一是将理论分析与公司实际理赔案例分析相互结合,由理论概念引入案例,从案例分析验证理论原理;其二是将国内实践与国际经验进行对比分析,将高端医疗在国外的经营实践经验与国内的社会经济和市场环境的可适应性进行分析。综合分析发现:1)经营高端医疗保险业务,理赔风险主要来源,其一来自投保人或医疗供应商的道德风险,其二是保险公司过度追求高端医疗保险份额而重承保轻核保的实际情况。2)有效解决这两类风险因素,除了从外部约束投保人和医疗供应商的不道德行为,更重要的是从公司内部建立健全严谨的核保制度。3)借鉴美国保险市场的成熟经验,遵循国家政策大力推广健康管理的理念和实践,将重心由医疗扩展到预防。4)除了进行疾病预防与管理之外,还应通过提升议价能力与手段、完善产品设计等方面与医疗供应商形成控费默契,共同控制医疗保险理赔风险。