研究背景急性B型主动脉夹层(TBAD)是一种致命性的疾病[1,2],目前研究表明,主动脉腔内修复术(TEVAR)可显著改善急性复杂型B型主动脉夹层患者的30天及1年死亡率,因此该术式的应用范围日益扩大。急性复杂型B型夹层的定义包括顽固性疼痛、顽固性高血压、靶器官灌注不良、先兆破裂或破裂以及急性主动脉内径扩大[3,4]。最新研究提示,对于非复杂型B型夹层,TEVAR依然可以延缓疾病进展,提高患者主动脉疾病相关的5年生存率[5]。TEVAR的主要目的是促进假腔血栓化及血管真腔的重新扩张[6]。根据以往的研究,大多数患者在实施TEVAR后,真腔均能够重新扩张,与此同时,假腔较术前缩小[7,8]。众所周知,主动脉直径的扩大将会增加血管破裂的风险,这是导致主动脉相关死亡的最常见原因。[9]因此,TEVAR后的影像学改变是评估患者治疗效果及预后的重要预测因子。通常行TEVAR治疗胸主动脉瘤时,即时Ia型内漏被视为手术并发症之一,需要立即进一步处理,进而消除内漏。[10]但是,即时Ia型内漏在TBAD患者中的临床意义仍然不明。本文旨在对比有无即时Ia型内漏两组病人的临床转归及术后主动脉形态学的变化,评估Ia型内漏的临床意义。研究目的：探讨即时Ia型内漏对患者影像学转归及临床预后的影响,为临床制定合理即时Ia型内漏处理策略提供参照。研究方法：研究对象2012年1月至2012年6月就诊于我院并实施主动脉腔内修复术(TEVAR)的急性Stanford B型主动脉夹层患者。根据术中造影情况将患者分为内漏组及无内漏组。收集的基线及临床资料包括年龄,性别,个人史,手术适应症,手术信息,30天及1年死亡率,术后并发症和术前、术后患者主动脉形态的改变。急性主动脉夹层的定义为患者发病时间小于14天。患者必须同时具备术前及术后的主动脉CT血管造影(CTA)才符合影像学分析标准。因此,总共入选了81例患者进行临床数据分析,其中54例患者同时进行影像学分析。Stanford A型夹层患者因不符合入选标准,予以排除。数据收集全部患者均安排行主动脉全程CT,拍摄条件包括：64排螺旋CT(Light Speed VCT, GE)、薄切片(范围1-2.5毫米)以及胸部,腹部和骨盆部的多层重建。患者于1、6和12个月返院随访,若随访时发现患者需要额外的观察,则依照具体情况而定。患者将在12个月随访时安排主动脉CTA进行影像学数据收集。研究者使用TeraRecon Aquarius Intuition Edition software (Foster City; CA)对患者术前、术后的影像学数据进行分析。若患者有多次术后主动脉CTA复查,则采用最接近随访时期的影像资料进行数据分析。真腔(TL)和假腔(FL)的中心线均起始于左锁骨下动脉(LSA),终止于主动脉分叉部。在横断面上,重建软件可自动识别真、假腔,和主动脉边缘(图1)并进行面积的测量。共选取三个主动脉段进行分析,包括左锁骨下动脉段,气管隆突段,腹腔干段(图2)。真腔(TLI)指数和假腔(FLI)定义为各自的面积除以主动脉面积。即时Ia型内漏定义为在术中造影即时发生的支架近端瘘。术后假腔血栓化定义为主动脉支架覆盖段内假腔消失或者完全观察不到假腔内有造影剂充盈。部分假腔血栓化定义为假腔存在状态。手术信息支架植入的具体步骤已在我中心其他文献中阐述[11,12],支架放置于患者主动脉近端,根据病人的具体情况决定是否覆盖左锁骨下动脉,以获得足够的锚定区。除非未能封闭原发破口需要植入额外支架进行封堵外,大多数的患者使用一个主动脉覆膜支架。释放支架时使用临时起搏器降低患者血压,从而减少血压对支架定位的影响。常规上,我们选择的支架至少比血管腔大10%-15%。即时Ia型内漏是指在术中放置支架后,支架近端可观察到造影剂渗漏到假腔内(图3)。本研究应用的各项定义均符合2010年血管外科学会公布的Reporting Standards for TEVAR标准[2]以及2013年欧洲血管及腔内治疗杂志公布的The Standardized Definitions and Clinical Endpoints in Trials Investigating Endo vascular Repair of Aortic Dissections Endo vascular Surgery标准[3]。统计分析对所有计量资料采用x±SD表示。计数资料之间比较使用χ2检验,若出现理论频数<5,使用Fisher精确检验计数统计值。计量资料之间比较一般使用两独立样本的t检验。以P<0.05作为差异有统计学意义水平。所有的统计均使用SPSS13.00(SPSS公司,芝加哥)统计软件进行分析。研究结果2012年1月至2012年6月,我中心共收治81例急性B型主动脉夹层并实施TEVAR患者。患者基线资料可见(表I),两组患者的基线资料相似,无显著统计学意义。其中37例(45.7%)患者被诊断为术中出现即时Ia型内漏。36/81例患者有合并症发生,包括顽固性疼痛(19/36,52.7%),顽固性高血压(4/36,11.1%),和靶器官灌注不良(13/36,36.1%)。所有患者(男性占86%,平均年龄53岁)均成功实施TEVAR。即时Ia型内漏组中,有24名(65%)患者覆盖左锁骨下动脉(LSA),无即时Ia型内漏组中,有28名(64%)患者覆盖左锁骨下动脉。两组间无显著统计学差异(P=0.98)。即时Ia型内漏组中,15例(40%)患者进行了外科分流术,两组之间有显著差异[15例(40%)vs.4(9%), P=0.001]。手术信息见(表Ⅱ)。术后平均随访时间为12个月(10-13个月)。总共死亡人数5例,即时Ia型内漏组30天死亡率为13.5%。其中,两名患者分别是因为术后2天和出院后3天发生主动脉破裂导致死亡。急诊床边超声心动图显示第一名病人的右肺出现大量胸腔积液。另外两名患者的死因与夹层逆行撕裂有关。他们均由超声心动图证实有心包填塞的征象。另外一名患者因多器官功能障碍综合征(MODS)死于重症监护病房(ICU)。该患者在夹层发病后表现出严重的急性肠系膜缺血症状。在急诊TEVAR中血管造影未能发现肠系膜上动脉(SMA)。术中支架释放成功,但患者的症状没有无明显缓解,遂转入普外科进行紧急剖腹探查术,术中提示SMA急性血栓栓塞,广泛肠坏死以及坏疽性胆囊炎。最终由于难治性感染和急性肾功能衰竭,家属放弃治疗出院。无即时内漏组中,仅有一名患者死于30天内,考虑与夹层破裂有关。两组间30天死亡率无显著统计学差异(13.5%vs.2.2%,P=0.08)。在1年的随访中,即时内漏组有一名患者在出院后2个月时死亡。无即时内漏组有一名患者在出院后3个月时死亡,具体原因不详。比较两组1年全因死亡率,两组间(16.2%vs.4.5%,P=0.13)无显著统计学差异。住院期并发症详见(表Ⅲ)。本研究共对54名患者进行了影像学分析。患者主动脉近、中、远端的真腔(TL)、假腔(FL)以及主动脉的面积如(表Ⅳ)所示。我们观察到术前即时Ia型内漏患者的远端主动脉假腔面积与总面积较无内漏组有显著性差异(498±274vs.284±213mm2,P=0.02；759±275vs.624±185mm2, P=0.03).术后,即时Ia型内漏患者的主动脉远端真腔面积较无Ia型内漏组小。而Ia型内漏患者的主动脉近、中、远端的假腔面积及总面积均较无内漏组大,且具有统计学显著性差异。真腔、假腔面积指数可通过消除每名患者的个体差异更准确的反映患者术前、术后的主动脉形态学变化。如(表V)所示,即时Ia型内漏患者主动脉不同层面的真腔指数较无内漏组更小、而假腔指数更大,两者均具有显著学差异。这一结果与上文的绝对值数据是一致的。术后即时Ia内漏患者的主动脉最大面积较无内漏组大,详见(表Ⅵ)。在1年的随访期中,即时Ia型内漏组有19/37(51.3%)例患者支架覆盖段假腔血栓化,与无内漏组无统计学差异[19(51.3%)vs.25(56.8%),P=0.69]。共有十例患者出现内漏,其中两名患者需要再次手术。这两名患者均无症状,仅在随访主动脉全程CTA时诊断延迟Ia型内漏,两名患者均再次行TEVAR,在原支架部位的相对近端再次置入支架,两名患者术后均无发现即时Ia型内漏。3/10名患者诊断出起源于腹腔干或肋间动脉的Ⅱ型内漏。其余5/10名患者发生Ib型内漏,主动脉全程CTA证实内漏均来源于支架远端的逆流。两组间术后内漏的发生率之间无统计学差异(表6)。结论。即时Ia型内漏在TEVAR治疗急性B型主动脉夹层术后并不是一类罕见的现象。但多数内漏无需进一步处理即可自行封闭。然而,这一并发症的发生可能预示着患者主动脉结构不良,而且我们应该重视该类患者主动脉形态学重塑不理想这一结局,今后我们需要更多的数据以及研究去客观的评估即时Ia型内漏的风险,同时应对该类患者进行密切的随访与观察。