目的:乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一,据资料统计,发病率占全身各种恶性肿瘤的7%~10%,严重危害着女性的生命和健康。近年来我国乳腺癌的发病率持续上升,且发病年龄呈年轻化。对于乳腺癌来说,淋巴道转移是其最常见的转移途径,女性原发乳腺癌在局部生长扩散的同时,可通过内乳区淋巴结转移到对侧乳房,或转移至腋窝及其周围淋巴结。内乳区淋巴结(Internal Mammary Lymph Node,IMLN)作为仅次于腋窝淋巴结(Axillary Lymph Node,ALN)的重要转移部位,其转移状况是确定乳腺癌临床/病理分期、判断预后和制定辅助治疗方案的重要依据[1-3]。回顾大量解剖学资料发现,内乳区淋巴结均沿胸廓内血管走形,其位置较深,解剖认为在大多数人群中,其位置处于,胸骨旁胸筋膜深面,壁层胸膜浅面,距胸骨外缘多在3 cm以内;有研究统计,其数目一般在3-7枚之内,多数人在4枚左右[1-2]。1921年Handley首次发现了位于肋间隙后方的内乳区淋巴结转移事件并做了报道。然而,对于伴有内乳区淋巴结转移的局部晚期乳腺癌患者的手术方案的选择问题,目前仍然不能统一,清扫内乳淋巴结是否会使患者生存获益?尚有争论。本研究通过对80例伴有内乳区淋巴结转移的ⅢC期乳腺癌患者的临床资料进行分析,查找与乳腺癌内乳区淋巴结转移患者预后的相关因素进行分析统计,探讨内乳区淋巴结清扫术在局部晚期患者预后中的作用,为乳腺癌个体化精准治疗提供论据。方法:回顾河北医科大学第四医院乳腺中心2010年1月1日至2013年12月31日期间收治的伴有内乳区淋巴结转移的ⅢC期乳腺癌病例80例,详细记录患者的年龄、肿瘤大小、病理学类型、组织学分级、脉管瘤栓、是否接受新辅助化疗、手术方式、淋巴结转移数目、分子分型、无病生存时间(disease-free survival,DFS)、总生存时间(overall survival,OS)。应用SPSS19.0统计软件对与无病生存时间及总生存时间有关的因素进行统计分析,单因素生存分析采用Kaplan-Meier方法,并用log-rank方式进行差异的显著性检验,多因素分析采用向前逐步法Cox比例风险模型,以P<0.05为有统计学意义。结果:1一般资料:选取了94例中随访资料完整的80例患者,全部为女性,原发单侧乳腺癌,TNM分期为伴有内乳区淋巴结转移的ⅢC期。年龄分布27~79岁,中位年龄53岁;其中35岁及以下者8例(10%),35岁以上者72例(90%)。绝经前患者:36例(45%),绝经后患者:44例(55%)。肿瘤p T分期:p T1(≤2cm):35例(43.75%);p T2(2~5cm):27例(33.75%);p T3+p T4(>5cm或皮肤受侵):18例(22.5%)。肿瘤病理学类型:浸润性导管癌:77例(96.25%);特殊类型:3例(3.75%)。分子分型:Luminal A型:12例(15%);Luminal B型:30例(37.5%);HER-2过表达型:25例(31.25%),三阴型:13例(16.25%)。有脉管瘤栓:45例,无脉管瘤栓:35例。术后病理组织学分级:Ⅰ级:13例(16.25%);Ⅱ级:38例(47.5%);Ⅲ级:29例(36.25%)。淋巴结转移状况:1-3个阳性淋巴结:14例(17.5%);4-9个阳性淋巴结:25例(31.25%);≥10个阳性淋巴结:41例(51.25%)。41例(清扫组)行改良根治术+同侧内乳区淋巴结清扫术,39例(对照组)行改良根治术;全组80例患者术后均行放疗;全组患者中35例接受新辅助化疗,45例因患者年龄较大、体力状况评分较低、经济原因等因素未接受新辅助化疗。全部患者接受辅助化疗及放疗,根据术前及术后免疫组化结果,如ER和或PR阳性,行内分泌治疗,全组患者只有3例HER-2阳性患者接受赫赛汀靶向治疗,因病例数少未作为参数指标进行分析。2随访结果:随访情况截至2014年8月或患者死亡,共访得患者94例,排除失访8例,因其它原因导致死亡患者6例,最终入组患者80例。随访时间10~55个月,中位随访时间26个月,随访率87.2%。全组80例患者中31例(38.75%)无病生存,出现局部复发或远处转移共49例(61.25%),因乳腺癌死亡共18例(22.5%)。3 DFS、OS与临床病理指标的Kaplan-Meier单因素分析3.1 DFS与临床病理指标的Kaplan-Meier单因素分析3.1.1年龄与DFS:≤35岁年龄组:DFS为6~39个月,中位27.5个月;>35岁年龄组:DFS为5~47个月,中位39.3个月。经log-rank检验,两组差异无统计学意义(2c=1.525,P=0.217)。3.1.2新辅助化疗与DFS:未接受新辅助化疗组:DFS为6~46个月,中位33.3个月;接受新辅助化疗组:DFS为11~47个月,中位44.1个月。经log-rank检验,两组差异有统计学意义(2c=7.931,P=0.005)。3.1.3手术方式与DFS:对照组:DFS为6~43个月,中位30.7个月;清扫组:DFS为15~47个月,中位43.9个月,经log-rank检验,两组差异有统计学意义(2c=11.442,P=0.001)。3.1.4肿瘤p T分期与DFS:p T1组:DFS为6~47个月,中位43.9个月;p T2组:DFS为5~45个月,中位34.8个月;p T3+p T4组:DFS为6~35个月,中位28.5个月。经log-rank检验,三组差异有统计学意义(2c=7.162,P=0.028)。3.1.5组织学分级与DFS:I级组:DFS为10~30个月,中位27.2个月;II级组:DFS为5~46个月,中位36.3个月;III级组:DFS为6~47个月,中位40.1个月。经log-rank检验,三组差异无统计学意义(2c=1.049,P=0.592)。3.1.6淋巴结转移数目与DFS:淋巴结转移数目≤3个组:DFS为6~47个月,中位34.4个月;4-9个组:DFS为11~45个月,中位39.6个月;≥10个组:DFS为5~44个月,中位36.5个月。经log-rank检验,三组差异无统计学意义(2c=1.631,P=0.442)。3.1.7脉管瘤栓与DFS:无脉管瘤栓组:DFS为9~46个月,中位38.6个月;有脉管瘤栓组:DFS为6~47个月,中位38.0个月。经log-rank检验,两组差异无统计学意义(2c=0.291,P=0.589)。3.1.8分子分型与DFS:Luminal A型组:DFS为16~47个月,中位41.9个月;Luminal B型组:DFS为10~43个月,中位40.8个月;HER-2型组:DFS为6~39个月,中位33.1个月;三阴型组:DFS为5~25个月,中位14.1个月。经log-rank检验,四组差异有统计学意义(2c=33.579,P=0.001)。因本组HER-2检测阳性的病例中只有3人,接受赫赛汀靶向治疗,故忽略赫赛汀对DFS的影响。3.1.9乳腺癌病理类型与DFS:浸润性导管癌组:DFS为5~47个月,中位36.2个月;特殊类型组:DFS为27~35个月,中位32.3个月。经log-rank检验,两组差异无统计学意义(2c=0.860,P=0.354)。3.2 OS与临床病理指标的Kaplan-Meier单因素分析3.2.1年龄与OS:≤35岁年龄组:OS为10~55个月,中位38.9个月;>35岁年龄组:OS为10~50个月,中位42.7个月。经log-rank检验,两组差异无统计学意义(2c=1.329,P=0.249)。3.2.2新辅助化疗与OS:未接受新辅助化疗组:OS为10~50个月,中位37.5个月;接受新辅助化疗组:OS为13~55个月,中位51.6个月。经log-rank检验,两组差异有统计学意义(2c=8.561,P=0.003)。3.2.3手术方式与OS:对照组:OS为10~43个月,中位31.1个月;清扫组:OS为17~55个月,中位50.8个月。经log-rank检验,两组差异有统计学意义(2c=14.634,P=0.001)。3.2.4肿瘤p T分期与OS:p T1组:OS为10~55个月,中位50.1个月;p T2组:OS为10~50个月,中位40.1个月;p T3+p T4组:OS为10~41个月,中位30.1个月。经log-rank检验,三组差异有统计学意义(2c=8.153,P=0.017)。3.2.5组织学分级与OS:I级组:OS为10~55个月,中位47.0个月;II级组:OS为10~50个月,中位41.2个月;III级组:OS为16~30个月,中位28.2个月。经log-rank检验,三组差异无统计学意义(2c=0.493,P=0.782)。3.2.6淋巴结转移数目与OS:淋巴结转移数目≤3个组:OS为10~50个月,中位40.1个月;4-9个组:OS为15~55个月,中位48.2个月;≥10个组:OS为10~44个月,中位37.5个月。经log-rank检验,三组差异无统计学意义(2c=1.229,P=0.541)。3.2.7脉管瘤栓与OS:无脉管瘤栓组:OS为13~50个月,中位43.9个月;脉管瘤栓组:OS为10~55个月,中位43.8个月。经log-rank检验,两组差异无统计学意义(2c=0.366,P=0.545)。3.2.8分子分型与OS:Luminal A型组:OS为16~46个月,中位42.8个月;Luminal B型组:OS为13~43个月,中位41.2个月;HER-2型组:OS为10~55个月,中位45.8个月;三阴型组:OS为10~25个月,中位20.8个月。经log-rank检验,四组差异有统计学意义(2c=35.376,P=0.001)。因本组HER-2检测阳性的病例中只有3人,接受赫赛汀靶向治疗,故忽略赫赛汀对OS的影响。3.2.9乳腺癌病理类型与OS:浸润性导管癌组:OS为10~55个月,中位40.2个月;特殊类型组:OS为28~41个月,中位37.4个月。经log-rank检验,两组差异无统计学意义(2c=0.935,P=0.334)。4 DFS、OS与临床病理指标的Cox多因素分析多因素分析采用COX比例回归风险模型,将单因素分析中有统计学意义的变量(新辅助化疗、手术方式、肿瘤p T分期、分子分型)作为自变量,把DFS、OS作因变量,经COX多元逐步回归分析。结果显示:手术方式、分子分型是影响DFS、OS的独立影响因素,(P<0.05)。结论:1本研究在DFS与临床病理指标的Kaplan-Meier单因素分析显示,手术方式、肿瘤T分期、新辅助化疗以及分子分型是伴有内乳区淋巴结转移的ⅢC期乳腺癌DFS的影响因素,(P<0.05)。2本研究在OS与临床病理指标的Kaplan-Meier单因素分析显示,手术方式、肿瘤T分期、新辅助化疗以及分子分型同样也是伴有内乳区淋巴结转移的ⅢC期乳腺癌OS的影响因素,(P<0.05)。3本组数据在进行COX回归风险模型分析时发现手术方式和分子分型同样是伴有内乳区淋巴结转移的ⅢC期乳腺癌生存的最重要独立预后因素,(P<0.05)。4本研究在针对于伴有内乳区淋巴结转移的ⅢC期乳腺癌的单因素及多因素分析显示,行内乳区淋巴结清扫的患者中位DFS和中位OS均优于未行内乳区淋巴结清扫的患者,因此内乳区淋巴结清扫术能改善患者预后,以获得更好的生存获益。