论文部分内容阅读
目的： 高血压（Hypertension）是世界范围的健康问题，并且已成为各国医疗系统的沉重负担，治疗不及时会导致临床终点事件：全因死亡率、肾和心脑血管结局等。目前治疗高血压的药物包括肾素血管紧张素系统抑制剂（Renin-Angiotensin System Inhibitors,RAS inhibitors）、噻嗪类利尿药（Thiazide Diuretics）、钙拮抗剂(Calcium Channel Blockers,CCBs），β受体阻断剂（Beta Receptor Blocking Agent,β-blockers）、α受体阻断剂（Alpha Receptor Blocking Agent,α-blockers）和中枢神经系统（Central Nervous System,CNS）药物。近年，RAS抑制剂已成为高血压治疗干预的焦点，RAS抑制剂药物包括肾素抑制剂(Renin Inhibitors）、血管紧张素转化酶抑制剂(Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors,ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（Angiotensin Receptor Blockers,ARBs）。研究指出RAS抑制剂从作用机制上对高血压患者远期临床并发症有潜在的治疗优势，可降低肾病和心血管疾病的发病率和死亡率，但这是基于安慰剂对照的临床试验结果提出的，RAS抑制剂与其它抗高血压药物直接对比下对高血压患者临床终点的干预效果并不明确。临床用药决策必须建立在最佳证据基础上，本课题研究领域属于循证药物研究，作为循证医学和临床药理学交叉的新兴前沿学科，旨在为医疗决策提供最新、无偏见的处方药物疗效和风险的证据。采用循证医学的研究方法，通过RAS抑制剂与其他降压药的直接对比，严格评价这类药对高血压患者临床终点（全因死亡率、肾和心脑血管结局）事件的确切疗效和风险，制作防治高血压临床终点的国际公认高级别的药物治疗证据-Cochrane系统评价，填补当前临床治疗上的相关证据空白。 方法： 制定文献纳入及排除标准，构建灵敏度和精确度相对较高的检索策略，系统收集中、英数据库下RAS抑制剂与其他抗高血压药物直接对比的临床随机对照研究的文献，进而根据制定的纳入和排除标准对所有检索结果进行严格筛选，确定最终入选文献，并根据“Cochrane风险偏倚评估工具”的6个域对入选文献进行风险偏倚评估，对最终数据应用Cochrane协作网的数据管理平台Review Manager5.1（Revman v5.1）软件进行综合及分析：对于两分类结局的计数资料，结果以相对危险度(relative risk,RR,并带有95％CI)表示；对于连续变量（收缩压、舒张压和心率）的计量资料，结果以加权均数差(weighted mean difference,WMD,并带有95%CI）表示。数据录入后，输出相关图形-森林图和漏斗图，对图形进行分析，得出肾素血管紧张素系统抑制剂与其它抗高血压药物直接对比下对高血压患者临床终点事件的干预效果的相关证据。 结果： 共纳入41个临床试验，涉及65511名受试者。 选取临床终点结局作为首要指标，包括全因死亡率、致死与非致死的总心血管事件（包括致死与非致死的中风、致死与非致死的心肌梗死、致死与非致死的心力衰竭）、致死与非致死的中风、致死与非致死的心肌梗死、致死与非致死的心力衰竭、终末期肾病（包括肾衰竭、肾移植）。 与钙拮抗剂相比，肾素血管紧张素系统抑制剂降低了心力衰竭的风险（5RCTs,RR0.83,95% CI0.77,0.90,ARR1.2%），增加了中风的风险（4RCTs,RR1.19,95% CI1.08,1.32,ARI0.7%）；两者在全因死亡率（5RCTs,RR1.03,95%CI0.98,1.09）、总心血管事件（6 RCTs,RR0.98,95%CI0.93,1.02）、心肌梗死（5 RCTs,RR1.01,95%CI0.93,1.09)以及终末期肾病（4 RCTs,RR0.88,95%CI0.74,1.05）等临床终点结局上没有显著性的差异。 与β受体阻断剂相比，肾素血管紧张素系统抑制剂降低了总心血管事件（2 RCTs,RR0.88,95%CI0.80,0.98）和中风（1 RCT,RR0.75,95%CI0.63,0.88）的风险；两者对于全因死亡率（1 RCT,RR0.89,95% CI0.78,1.01）、心力衰竭（1 RCT,RR0.95,95%CI0.76,1.18）、心肌梗死（2 RCTs,RR1.05,95%CI0.86,1.27）及终末期肾病（1 RCT, RR0.33,95%CI0.01,7.78）的影响无显著性差异。 与噻嗪类利尿剂相比，肾素血管紧张素系统抑制剂增加了心力衰竭（1 RCT, RR1.19,95%CI1.07,1.31）和中风（1 RCT, RR1.14,95%CI1.02,1.28）的风险；两者对于全因死亡率（1 RCT, RR1.00,95%CI0.94,1.07）、总心血管事件（2 RCTs, RR1.05,95%CI1.00,1.11）、心肌梗死（2 RCTs, RR0.93,95%CI0.86,1.01）及终末期肾病（1RCT,RR1.10,95%CI0.88,1.37）的影响无显著性差异。 选取终点收缩压、终点舒张压和终点心率等临床替代指标作为次要结局，肾素血管紧张素系统抑制剂与其它抗高血压药物之间关于血压与心率的疗效差值非常小，或是无显著性差异。 结论： 与噻嗪类利尿剂相比，肾素血管紧张素系统抑制剂增加了心力衰竭和中风的风险；两者对全因死亡率、总心血管事件、心肌梗死和终末期肾病的疗效无显著性的差异。与β受体阻断剂相比，肾素血管紧张素系统抑制剂减少总心血管事件和中风的风险；两者对全因死亡率、心力衰竭、心肌梗死和终末期肾病的疗效无显著性的差异。与钙拮抗剂相比，肾素血管紧张素系统抑制剂可以减少心力衰竭的风险，但却增加中风的风险；两者对全因死亡率、总心血管事件、心肌梗死和终末期肾病的疗效无显著性的差异。与α受体阻断剂相比，两者对全因死亡率、总心血管事件、中风、心力衰竭、心肌梗死和终末期肾病的疗效无显著性的差异。 不同类别抗高血压药物之间微弱的血压与心率差异与终点结局差异之间的关联性不明显。肾素血管紧张素系统抑制剂与其他抗高血压药物的比较因为纳入试验中没有相关数据而无法进行。 同时，由于对纳入研究的证据数量繁多，且基本为英文文献，在翻译的时候难免会与原研究有一定的出入，故可能存在一定的纳入偏倚，有待进一步研究。所以该研究主要从方法学对未来研究有参考价值，证据使用者请结合自身实际情况谨慎参考本研究的其它结果。