【目的】积极推进县域医疗服务一体化改革建设是当前解决医疗卫生资源总量不足、质量不高、结构与布局不合理、服务体系碎片化的重要策略和途径。本研究以安徽省天长市与湖北省当阳市为例,以样本地区医疗服务一体化改革特点为切入点,分析其发展现状,一体化进程中的各相关要素间协同机制的实现途径、实现效果和阻碍因素,为县域医疗服务一体化建设提供参考依据。【方法】以县域医疗服务一体化建设实践为切入点,采用典型案例分析,拟对安徽省天长市及湖北省当阳市的县域医疗服务一体化建设背景、建设举措及一体化服务现状等方面进行考察,同时基于协同视角,利用系统动力学中系统基模分析方法,分析县域医疗服务一体化改革进程下,需要实现整合协作的关键因素,以及这些因素实现协同的协同机制。提出协同视角下县域医疗服务体系一体化改革进一步推进与完善策略,以期为县域医疗服务体系均衡发展、促进优质资源下沉、完善分级诊疗制度提供参考。【结果】1.安徽省天长市县域医疗服务一体化建设方式与成效。安徽省天长市以县级医院为牵头机构,在县域内形成多个县域医疗共同体。通过整合收归县域内各类行政管理部门权利;进行医保基金总额预付制医疗支付方式改革;在“医共体”内明确责权分工,从协同治理体制、协同利益分布、协同责权分工等方面多项并举,探索县域医疗服务一体化体系。开展县域医疗共同体建设后,县域内整体医疗服务水平较成立“医共体”之前有一定程度改善与提升;县域内新农合参合居民的受益覆盖面扩大,县域内参合居民受益程度也呈现逐年提升的趋势,“医共体”内部各级医疗机构协作以多种形式有序进行。基层医疗机构的医疗服务水平提升程度不明显。其中,乡镇卫生院累计住院补偿人次呈现下降趋势,2016年累计补偿人次相较2014年同期减少了22.35%,2017年虽比2016年同期增长23.92%,却仍略低于2014年同期补偿人次。就诊流向上,市外住院占比在“医共体”成立前后变化不显著,而乡镇卫生院的住院补偿人次占比由2014年的20.61%下降到“医共体”建立之后的15.2%和15.98%。2.湖北省当阳市县域医疗服务一体化建设方式与成效。湖北省当阳市充分利用所属地区大力发展“互联网+分级诊疗”的信息化医联体建设机遇,结合县域内新农合支付改革进程,在县域内建立以信息服务平台共享为核心的多方利益互利共赢、县域医疗资源整合互联的县域医疗服务一体化模式。通过信息化手段联通县域内各级医疗机构实行统筹管理和无间断的医疗服务,从而合理配置和使用县域医疗资源,均衡提升县域医疗服务能力,改善县域医疗服务水平和质量。开展“互联网+分级诊疗”的一体化建设后,县域内县级医疗机构共累计接收转入病人4068人次,其中96.85%来自基层医疗机构上转;转出病人2905人次,其中2.82%是下转至县域内基层医疗机构继续治疗的患者。涉及到当阳市两家县级医院的转诊申请共计9436人次,转诊实际就诊患者共计8312人次,实际就诊率率为88.09%,申请未成功落实原因包括预转诊患者相关信息未通过新农合审核、转诊医疗机构的转诊申请被接诊机构拒绝、转诊申请成功但转诊患者并没有实际前往等。3.不同形式的医疗服务一体化改革,对县域内医疗服务提供者和医疗服务利用者进行医疗服务相关活动的影响存在差异。卫生服务提供者方面,安徽省天长市医疗服务提供者有72.1%的人表示了解该地区医疗服务一体化的开展形式,当阳市50.4%的医疗服务提供者表示听说过医疗服务一体化但并不太了解,29.9%的人表示没有听说过。在县域内开展医疗服务一体化的接受程度,在两地区接受调查的医疗服务提供者中,天长市82.4%赞同开展一体化建设,13.1%表示不清楚其作用,不确定要不要建设;当阳市则为54.6%和38.6%。对于同级检查结果认可程度,天长市调查人群中有169人(79.7%)的医务人员表示认可,当阳市则为72人(56.7%)表示信任。卫生服务利用者方面,天长市39.90%的卫生服务利用者利用过县级及基层医疗服务,42.86%的人仅利用过县级医疗服务,17.24%仅利用过基层医疗服务;当阳市则为41.76%,44.51%和13.74%。两地医疗服务利用者对本县域的就医体验满意度和医患沟通满意度均在80%-86%左右(包括非常满意和满意),其中天长市就医体验满意度选择“非常满意”的人数较当阳市高10.32%,医患沟通满意度选择“非常满意”的人数较当阳市高19.83%。在如果县级医院专家到所在基层医疗机构定期坐诊,卫生服务利用者是否会愿意就近在基层医疗机构就诊问题上,两地区均呈现更多可能会选择就近在门诊就诊,而不会选择在乡镇卫生院接受手术治疗的居民占比天长市为46.46%、当阳市为48.35。4.基于系统基模的县域医疗服务一体化协同机制要素分析。县域内针对各级各类医疗机构的统筹规划、治理体系、医保政策、责权分工和资源信息共享,是县域医疗服务一体化协同机制运作的要素,医疗服务利用者和医疗服务提供者的认知改变与体验改善是县域医疗服务一体化发挥协同效应的重心。【结论】各地区以多种形式在县域范围内开展医疗服务一体化体系改革是符合地区医疗卫生事业发展规律且顺应社会发展趋势的。但目前来看,各地区在开展一体化改革的过程中仍存在医疗服务一体化协同机制运行不畅,各级机构发展不平衡,各利益相关者对一体化认识与重视程度不足等问题。要充分发挥县域医疗服务一体化的功能与优势,必须进一步厘清一体化进程中需形成协同整合的关键要素,从管理协同、利益协同、责任协同等方面,建立创新有效的协同机制,以保证整体协同效应的实现。同时,进一步完善协同机制,发挥协同效应,有赖于多方面的共同努力,建议着力加大政府有关部门的统筹管理力度;各级医疗机构的切实执行,共同发展;县域内医疗技术人员的积极参与;县域内居民的理解、认知与配合。