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目的:了解并分析胸痛患者2型心肌梗死(Type 2 myocardial infarction,T2MI)发生的临床特征,验证及探讨T2MI诊断预测评分实际的急诊临床应用价值;探讨ICU老年危重症患者2型心肌梗死发生的临床特征及其与院内预后的关系;探索缺氧/复氧(Hypoxia/Reoxygenation,H/R)诱导的心肌细胞损伤影响细胞自噬的发生机制。方法:1.连续性观察2015年1月至2018年6月间就诊于上海健康医学院附属嘉定区中心医院急诊胸痛中心的患者5514例,根据心肌梗死的通用定义,纳入临床拟诊心肌梗死且行冠状动脉造影的患者1629例进行分析。所有患者均记录临床资料及实验室数据,随访患者至出院,记录患者预后(死亡或存活)。根据心肌梗死的临床诊断及冠脉造影结果,将患者分为1型心肌梗死(Type 1 myocardial infarction,T1MI)组(n=1001)和2型心肌梗死组(n=628),比较两组病例的一般资料及临床特征。多因素Logistic回归分析找出心肌梗死患者中T2MI的独立危险因素;验证T2MI诊断预测评分与T2MI发生的关系,并绘制ROC曲线。2.延续研究的第一部分,连续性观察405名收住ICU的急重症患者,在排除相关患者后,最终223例患者被纳入分析。记录临床资料,分析老年危重症患者2型心肌梗死发生的临床特征;根据患者的预后分为死亡组(n=87)和存活组(n=136),比较两组患者一般临床资料及2型心肌梗死的发生率;并根据2型心肌梗死的发生分为2型心肌梗死发生组(T2MI,n=54)和未发生组(Non-T2MI,n=169),比较两组的临床资料和病死率;多元线性回归分析老年危重症患者2型心肌梗死发生的相关因素;多元Logistic回归分析老年危重症患者死亡的危险因素;采用Kaplan-Meier生存分析进行院内死亡的生存分析。3.构建H9c2心肌细胞缺氧复氧模型、对miR-542-5p过表达、qPCR检测、细胞活力检测、免疫荧光、双荧光素酶报告基因检测、乳酸脱氢酶(LDH)释放实验、Western Blot、流式细胞术细胞凋亡检测。结果:1、总体临床诊断为心肌梗死的人群占胸痛就诊人群的33.8%(1862/5514),总的院内病死率为2.8%(45/1629)。总体临床诊断为2型心肌梗死的人群占胸痛就诊人群的11.4%(628/5514),院内病死率为1.6%(10/628)。2型心肌梗死的比例随着就诊患者年龄的增大而增加,相对于1型心肌梗死患者,2型心肌梗死的发生在老年、女性、无典型放射性胸痛的患者中的比例显著增高(P均<0.05)。同时,年龄(69.8±13.0vs66.8±13.9,P<0.001)、慢性心衰(14.2%vs.6.1%,P<0.001)、房颤(18.2%vs.8.0%,P<0.001)及 T2MI 诊断预测评分[2(1～2)vs.1(1～2),P<0.001]显著增高,同时,吸烟史比例(4.9%vs.9.8%P<0.001)、糖尿病(23.1%vs.33.3%,P<0.001)、陈旧性心梗(1.6%vs.4.2%,P=0.004)、典型症状的比例(32.0%vs.57.7%,P<0.001)、肌钙蛋白水平[30(20～80)vs.150(30～1110),P<0.001]及eGFR水平[77.1(60.0～93.1)vs.84.8(64.5～97.9),P<0.001]均显著降低。进一步多因素Logistic回归分析发现,女性(OR 1.365,95%CI 1.044～1.786,P=0.023)、慢性心衰(OR 1.735,95%CI 1.153～2.610,P=0.008)、房颤(OR 2.240,95%CI 1.547～3.244,P<0.001)及肌钙蛋白I<40.8ng/l(OR 1.881,95%CI 1.478～2.393,P<0.001)是T2MI发生的独立危险因素,而合并糖尿病(OR 0.577,95%CI 0.442～0.753,P<0.001)、有放射性胸痛症状(OR 0.242,95%CI 0.186～0.315,P<0.001)患者T2MI的发生风险显著降低;在校正其他风险因素后,相对于简易心梗评分为0分的患者,评分为3分(OR 10.898,95%CI 6.590～18.022,P<0.001)、2 分(OR4.301,95%CI2.942～6.287,P<0.001)及 1 分(OR 1.821,95%CI 1.253～2.648,P<0.001)诊断为T2MI的风险显著增加。另外,T2MI的发生随着评分的增高而增加(17.8%vs.29.6%vs.48.8%vs.71.2%,P for trend<0.001),且以 T2MI诊断预测评分评估2型心肌梗死的发生,其曲线下面积为0.682(95%CI 0.656～0.708,P<0.001),约登指数最大为0.296,此时对应的最佳截断值为2分,灵敏度为0.640,特异度为0.656。2.在所有纳入分析人群的入住ICU的病因中,肺部疾病是入住ICU的最主要的病因;氧供需失衡的主要的危险因素依次为严重的低氧血症(47.5%)、快速型心律失常(40.4%)和休克(13.5%)。相对于未发生2型心肌梗死的患者,发生2型心肌梗死的患者肌钙蛋白的基线水平[0.07(IQR 0.04,0.15)vs.0.04(IQR 0.02,0.08),P<0.001]、严重低氧血症(83.3%vs.36.1%,P<0.001)、快速型心律失常(59.3%vs.34.3%,P=0.001)以及严重心动过缓(13.0%vs.2.4%,P=0.005)的比例显著增加;进一步的多元线性回归分析发现,在校正相关因素后,严重低氧血症(β=0.412,95%CI 0.259-0.448;P<0.001)、快速型心律失常(β=0.300,95%CI 0.375-0.812;P<0.001)、休克(β=0.213,95%CI 0.130-0.405;P<0.001)、严重心动过缓(β=0.184,95%CI 0.064～0.257;P=0.001)以及多器官功能障碍综合征(β=0.163,95%CI 0.063-0.305;P=0.003)是2型心肌梗死发生的独立相关因素;相对于未发生2型心肌梗死的患者,发生2型心肌梗死患者的院内病死率显著增高(59.3%vs.32.5%,P<0.001);进一步分析发现,相对于存活者,死亡患者合并慢性心力衰竭(39.1%vs.25.7%,P=0.035)、严重低氧血症(56.3%vs.41.9%,P=0.036)、2 型心肌梗死发生(36.8%vs.16.2%,P<0.001)、需要机械通气(64.4%vs.44.1%,P=0.003)的比例、APACHE II 评分(23.8 ±7.4 vs.21.1±8.2,P=0.017)、肌钙蛋白 T[0.08(0.04～0.16)vs.0.03(0.02～0.06),P<0.001]均显著增高,同时,死亡患者的肾小球滤过率[41.1(18.7～86.6)vs.81(51～102.4),P<0.001]显著降低,而住院天数无明显差异[11(10)vs.9.5(17),P=0.926];Kaplan-Meier生存分析发现,发生2型心肌梗死患者的院内累积生存率显著降低(log rank test,P=0.013);多元 Logistic 回归分析发现,2 型心肌梗死(OR3.015,95%CI 1.604-5.667,P=0.001),慢性心力衰竭(OR 1.851,95%CI 1.039-3.297,P=0.037),严重的低氧血症(OR 1.787,95%CI 1.038-3.078,P=0.036),需要机械通气(OR 2.288,95%CI 1.315-3.982,P=0.003),APACHE Ⅱ评分(OR 1.044,95%CI 1.006-1.084,P=0.022)和肾小球滤过率降低(OR 1.019,95%CI 1.011-1.027,P<0.001)是院内死亡的危险因素;在校正相关因素后,2型心肌梗死(OR 2.412,95%CI 1.106-5.263,P=0.027),需要机械通气(OR2.377,95%CI 1.184-4.772,P=0.015)和肾小球滤过率降低(OR 1.019,95%CI 1.009-1.028,P<0.001)是院内死亡的独立危险因素。3.在进行细胞缺氧处理后,与对照组相比,在经过H/R处理的H9c2细胞中,miR-542-5p在H9c2细胞缺氧后处理后表达差异最显著,且miR-542-5p在缺氧处理后1小时即显著上调;CCK-8检测H9c2细胞活力发现,H/R处理导致了细胞活力降低,miR-542-5p过表达进一步抑制了 H9c2细胞的存活,而经过miR-542-5p的抑制剂处理,细胞活力恢复;H/R处理导致了 LDH释放率提高,miR-542-5p表达上调进一步提高了 LDH的释放率,而经过miR-542-5p的抑制剂处理,LDH的释放率降低;流式细胞凋亡检测H9c2细胞凋亡水平发现,miR-542-5p过表达进一步增加了 H9c2细胞的凋亡,而经过miR-542-5p的抑制剂处理,缓解了 H9c2细胞的凋亡;免疫荧光结果显示,miR-542-5p抑制了 H9c2细胞的自噬活性,促进了其凋亡;Western Blot检测发现miR-542-5p过表达增强了 H9c2中cleaved caspase 3与P62的蛋白表达,降低LC3II/LC3I的蛋白表达水平,而miR-542-5p的抑制剂处理降低了 cleaved caspase 3与P62的蛋白表达,增强LC3II/LC3I的蛋白表达水平;在miR-542-5p抑制后,H9c2细胞暴露于H/R,增强了细胞活力,抑制了 LDH的释放及减轻了 H/R诱导的H9c2细胞凋亡,而自噬抑制降低了 miR-542-5p的抑制在H/R损伤中的部分保护作用,且进一步降低了 LDH的释放及增加了细胞凋亡;miR-542-5p与自噬通路中的4个基因(ATG9B,ATG7,ATG4B,ATG14)有潜在的结合位点;荧光素酶报告基因实验结果发现,miR-542-5p可特异性抑制ATG7-3’UTR-LUC的荧光素酶表达,但并不影响其他3个基因的表达;miR-542-5p过表达显著抑制了 H92c细胞中ATG7蛋白的表达。结论:1、在急诊胸痛中心就诊的胸痛人群中,2型心肌梗死的发生率较高,院内病死率为1.6%;其独立危险因素除了女性、低的肌钙蛋白I水平及无放射性胸痛外,无糖尿病、合并慢性心衰及房颤亦是其发生的独立危险因素;T2MI诊断预测评分有潜在筛选2型心肌梗死患者的价值,但效能偏低。2.ICU的老年危重症患者2型心肌梗死的发生率接近1/4,其氧供需失衡的主要的危险因素依次为严重的低氧血症、快速型心律失常和休克,合并2型心肌梗死患者的病死率显著增加,且其发生会显著增加是院内死亡风险;同时,在除外合并慢性心力衰竭、发生严重低氧血症及需要机械通气的比例明显高于存活者外,2型心肌梗死发生率亦显著增加。3.对于H9c2细胞,自噬在H/R损伤中发挥了保护作用,而miR-542-5p的抑制通过自噬的调控作用减轻了 H/R损伤。这些结果证实了 miR-542-5p/自噬途径在H/R诱导的心肌细胞损伤中的重要作用,并提示对miR-542-5p/自噬途径进行药理学干预可能是治疗H/R相关心脏病的有效途径从实验的角度为2型心肌梗死的临床治疗提供了新的方向。