研究背景:我国是肝炎大国,每年均有大量肝炎患者进展为肝硬化,肝硬化已成为我国常见病和主要死亡病因之一,严重危害我国国民的健康,是当前一个严重的社会和医学问题。腹腔镜检查技术目前日渐成熟,利用它开展肝脏形态学检查对肝硬化的早期确诊有着无可比拟的优势(尤其可以发现临床诊断标准尚不能确诊但形态学可诊断为肝硬化的临床前期的肝硬化)。中医认为,在肝硬化发展的各个阶段,血瘀是一个重要的中医证候要素,舌下脉络曲张作为血瘀证诊断的客观舌诊指标,容易观察,它可反映血瘀证的程度,且从已有研究探讨发现肝硬化与舌下脉络曲张密切相关;因此探讨肝硬化的不同阶段(临床前期、代偿期和失代偿期)的中医证候分布和舌下脉络变化规律以及舌下脉络改变对肝硬化的诊断价值具有重要的意义。研究目的:为了了解中医舌诊指标(舌下脉络改变)与肝硬化的相关性,拟:(1)探讨肝硬化各组(临床前期、代偿期和失代偿期)的中医证型和中医证候要素的分布特点;(2)探讨舌下脉络及肝掌、蜘蛛痣在健康人群、慢性肝炎及肝硬化患者中的分布情况及存在的差异;(3)探求舌下脉络指标及肝掌、蜘蛛痣指标对肝硬化的诊断价值。研究方法:采用临床流行病学调查研究的方法及诊断性试验研究的方法,研究对象分为肝硬化组(临床前期肝硬化组、肝硬化代偿期组、肝硬化失代偿期组)、非肝硬化对照组(健康对照组、慢性肝炎组),共计139例。观察表详细记录患者舌下脉络、肝掌、蜘蛛痣、主证、证候要素、形态学诊断及临床诊断资料等数据,其中,舌下脉络、肝掌和蜘蛛痣等体征由专人使用数码相机在统一条件下拍摄并保存。数据分析使用SPSS13.0统计软件包,计数资料用率、构成比表示,比较用x~2检验;计量资料用均数±标准差表示,比较用t检验;等级资料比较采用秩检验,检验水准a=0.05。诊断价值的评价指标使用敏感度、特异度、阳性似然比、阴性似然比和准确度。研究结果:(1)中医证型方面,肝硬化各组以肝气郁结、瘀血阻络、水湿内阻、湿热蕴结四种证型为主(96.6%);临床前期肝硬化组以肝气郁结(61.5%)和湿热蕴结(30.8%)为主;肝硬化代偿期以肝气郁结(54.2%)和瘀血阻络(25.0%)为主;肝硬化失代偿期组中,以水湿内阻(35.3%)、瘀血阻络(29.4%)和肝气郁结(21.6%)为主;经χ2检验,P＜0.01,各证型在肝硬化各组的分布有差异,具有统计学意义。中医证候要素方面,肝硬化各期均以“郁”、“瘀”和“脾虚”为主,其次是“湿”、“热”;“郁”、“瘀”、“脾虚”在肝硬化各组之间无差别(P＞0.05);“湿”和“热”在肝硬化各组中的比例上升。(2)以舌下脉络分级、肝掌、蜘蛛痣及其组合作为观察指标观察慢性肝病患者中的差别发现:随着慢性肝病的进展,舌下脉络正常和Ⅰ级的比例逐渐下降,Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅱ-Ⅲ级和Ⅰ-Ⅲ级的比例逐渐上升,肝硬化失代偿期时其比例分别达到58.8%、25.5%、84.3%和98.0%;其中舌下脉络Ⅱ-Ⅲ级在肝硬化失代偿期组与其他四组两两比较,舌下脉络Ⅰ-Ⅲ级在肝硬化失代偿期分别与非肝硬化组比较时,P＜0.01,舌下脉络Ⅰ-Ⅲ级在肝硬化代偿期组与非肝硬化组比较,肝硬化失代偿期组与临床前期肝硬化组比较时,P＜0.05,其差异有非常显著性。肝掌、蜘蛛痣及其联合组(肝掌或蜘蛛痣)在健康对照组、慢性肝炎组与肝硬化代偿期组、肝硬化失代偿期组之间存在差异性(P＜0.01),其中联合组合在慢性肝炎组和临床前期肝硬化组存在差异(P＜0.05)。(3)观察舌下脉络改变、肝掌、蜘蛛痣及其组合观察指标在肝硬化各组中的差别发现:舌下脉络Ⅰ-Ⅲ级的诊断灵敏度高(0.9545),阴性似然比最低(0.1658),准确度0.7050;舌下脉络Ⅲ级、肝掌、蜘蛛痣及其组合特异度均为0.9804,阳性似然比高(≥9.8571),其中准确度以肝掌或蜘蛛痣最高,0.6547。研究结论:(1)作为中医证候要素,“郁”、“瘀”和“脾虚”贯穿肝硬化始终;随着肝硬化的进展,“瘀”逐渐起主导作用;“湿”、“热”和“瘀”可能为肝硬化进展的促使因素;“虚证”可能是其迁延难愈的原因。这样的证候要素指标能够很好地反映中医证候的病理特征。(2)舌下脉络曲张的程度随着慢性肝炎、肝硬化的病情进展也越来越明显;肝掌或蜘蛛痣的出现提示慢性肝炎可能进入临床前期肝硬化。(3)从综合灵敏度和特异度的准确度指标来看,舌下脉络分级优于肝掌、蜘蛛痣指标。中医舌诊指标(舌下脉络该改变)与肝掌、蜘蛛痣一样,可以考虑作为肝硬化诊断的客观性指标之一。