研究背景吞咽是一项复杂的生理过程,是人类所必需的行为之一。吞咽是将食物安全有效的从口腔运送到胃的过程。吞咽过程分为口腔准备期、口腔期、咽期和食管期。随着年龄的增长,吞咽功能逐渐下降。吞咽困难是老年人较为常见的疾病,在50岁以上的成年人中,约有8%-10%患有吞咽困难,但是多数患者没有得到及时的诊治。神经系统疾病、肌肉病变、头颈部肿瘤的放化疗以及手术治疗,均可引起吞咽困难。共同进餐是老年人社交和人际交往的主要方式,因此,吞咽障碍可能影响他们的身心健康和生活质量,长期的吞咽困难可引起营养不良、脱水、吸入性肺炎。咽期是吞咽过程中的第三个阶段,食物经过咀嚼,形成黏稠度和干湿度适宜的食团,食团进一步从口腔被推送到咽腔,咽期吞咽过程即开始。咽期是吞咽过程中最为复杂的时期,其正常功能需要感觉神经和肌肉的精细协调,如果这种协调性遭到破坏,即可发生咽期的吞咽障碍。咽期包括舌骨的上抬运动、会厌的折返和声门的封闭以及食管上括约肌的舒张开放。不同的食物性状,如不同黏稠度、不同体积、不同味道的食物,所对应的咽期吞咽过程中各结构的运动参数也不同。吞咽较大体积的食物和较浓稠的食物时,舌骨运动所需的时间较长,所产生的位移也较大；吞咽浓稠食物时的咽期启动时间较长；而吞咽酸味的食物咽期启动所需的时间较短。咽期的吞咽异常大多数是由于舌骨运动幅度的下降引起的。舌骨运动幅度下降可以导致误吸以及咽部食物残留。吞咽时,舌骨的上抬运动可以分为垂直向上和水平向前两个方向上的运动。舌骨的向上运动促进会厌折返,封闭喉口；舌骨的向前运动促进食管上括约肌开放,保证食团顺利通过咽部进入食道。X线造影录像检查是目前诊断吞咽困难的主要方法之一,它可以对吞咽过程中一些客观参数,如舌骨运动的时间、舌骨运动的幅度、会厌旋转的角度、食管上括约肌的最大开放程度进行客观的测量评估,且对吞咽后咽部食物的潴留情况也可进行评估。文献报道性别对咽期时间和空间的运动参数无明显影响,男女间食物通过咽腔的时间、吞咽时咽腔的缩窄率以及食管上括约肌的开放程度无明显差异。年龄对吞咽过程中口腔期和咽期的影响被陆续报道,其中包括吞咽时舌骨的运动时间、舌骨的运动幅度和食管上括约肌的开放程度,因此,我们对不同年龄组健康志愿者咽期吞咽过程中上述三种运动学参数进行了测量研究,观察年龄对其的影响。国外学者目前大多通过舌骨向上和向前运动与食管上括约肌开放的时间间隔来推测舌骨两个方向上的运动与食管上括约肌开放的相关性,国内还没有相关的报道,我们利用咽动力学研究技术,采集了健康成人咽期吞咽过程中时间和空间的相关参数,对舌骨运动与食管上括约肌开放程度的相关性进行研究。目的探讨年龄对吞咽过程中舌骨运动及食管上括约肌最大开放程度的影响,并进一步研究舌骨运动与食管上括约肌(UES)开放程度的相关性。方法选取通过社会招募的100例健康成人志愿者,签署知情同意书后在海军总医院放射科行X线吞咽动力学检查,该研究经过海军总医院伦理委员会批准。其中男性56例,女性44例,年龄20到74岁,平均43.5±12.3岁,对所有志愿者行间接喉镜、反复唾液吞咽试验、洼田饮水试验以排除影响吞咽功能的相关疾病。将志愿者按年龄分为三组：<45岁为青年组,平均年龄为34.2±7.3岁,共38例；45-65岁为中年组,平均年龄为54.1±5.8岁,共42例；>65岁为老年组,平均年龄为71.3±4.1岁,共20例。采用岛津公司X线数字胃肠机、HORITA时间录制器及数字化的视频存储器采集受试者侧位的吞咽过程。每次采集前受试者口含60%硫酸钡混悬液20ml,嘱受试者在自然状态下一次全部咽下造影剂。对钡剂从口腔至完全进入食管且舌骨回到初始位置这一动态吞咽过程进行录像。通过／Avidemux 2.5计时软件及Image J图像测量软件对所采集的X线吞咽造影录像进行逐帧慢放分析,测量计算每例受试者在吞咽过程中舌骨运动的时间、移动距离以及食管上括约肌的最大开放程度。所有志愿者吞咽时舌根的收缩、会厌折返、食管上括约肌的开放均无异常,亦无呛咳及误吸,咽腔无明显钡剂残留。舌骨运动时间：将动态的吞咽造影录像通过Avidemux 25软件慢放后,分别记录舌骨从静止位置开始运动、运动到最大位移处、从最大位移处开始返回以及回到静止位置的4个时间点,然后计算舌骨从摄初静止位置运动到最大位移处所用的时间T1,在最大位移处停留的时间T2,从最大位移处返回最初位置所用时间T3,并计算舌骨运动总时间T。舌骨前移最大距离(maximum hyoid anterior displacement, HAmax)口舌骨上移最大距离(maximum hyoid superior displacement, HSmax1：通过Avidemux 2.5软件选取吞咽过程中舌骨静止、舌骨最大位移两张静态图像。利用Image J图像软件将这两张图片中第二颈椎C2与第四颈椎C4椎体前下端之间的连线与水平面的夹角旋转至90。 (图1),以C4椎体前下端为参照点,受试者颏下放置1角硬币(2010年)的直径(1.9 cm)为参照长度,利用Image J软件提供的每个点的坐标值(x,y),计算舌骨前移和上移的最大距离,舌骨前移最大距离计算公式：(x2-x1)-(Ox2-Ox1);舌骨上移最大距离计算公式：(y2-y1)-(Oy2-Oy1)。x1、yl代表舌骨静止时其前上端的坐标,x2、y2代表舌骨在最大位移处时其前上端的坐标,Ox1、Oy1代表静止时C4椎体前下端的坐标,Ox2、Oy2代表舌骨最大位移时C4椎体前下端的坐标。舌骨的最大移动距离(naximum hyoid displacement, Hmax):志愿者口含硫酸钡混悬液时舌骨的位置与舌骨最大位移处之间的距离,选取舌骨在这两个位置时的两张图片,以通过C2和C4椎体前下端的直线为一边做90。角,在舌骨静止位置图像上截取的含有90。角及舌骨前上端的部分图像重叠于舌骨最大位移的图像上,测量图像上两个舌骨前上端之间的连线距离即为舌骨的最大移动距离。吞咽过程中食管上括约肌最大开放程度(maximum upper esophageal sphincter opening, UESmax):食物通过第4颈椎和第6颈椎之间通道最大程度扩张时最窄的部位即食管上括约肌的位置。通过逐帧回放选取吞咽过程中钡剂通过时,食管上括约肌的最大开放程度的图像进行测量。统计学方法：用SPSS16.0软件进行统计分析,以P<0.05为差异有统计学意义。将时间和空间变量分别按年龄分组,采用单因素方差分析进行组间差异检验,采用双变量相关分析进行相关系数检验。结果舌骨从最初静止位置运动到最大位移处所用的时间(T1)平均为0.83±0.29s,并且随着年龄的增加逐渐延长,青年组、中年组及老年组之间差异有统计学意义(P<0.05)；舌骨在最大位移处停留的时间(T2)平均为0.18±0.05 s,且随着年龄的增加逐渐缩短,青年组与老年组之间、中年组与老年组之间差异有统计学意义(P<0.05)；舌骨从最大位移处返回最初位置所用时间(T3)以及吞咽中舌骨运动总时间(T)平均分别为1.23±0.48 s和2.24±0.55 s,T3和T在三组间差异无统计学意义(P>0.05)。吞咽过程中舌骨上移的距离为1.44±0.58cm,且青年组、中年组、老年组间差异无统计学意义(P>0.05)；舌骨前移距离为1.05±0.25cm,并随着年龄的增加逐渐减小,青年组与中年组,青年组与老年组之间差异有统计学意义(P<0.05)；舌骨运动的总位移为1.83±0.49cm,且随着年龄的增加逐渐变小,但三组间无显著差异(P>0.05)；UES最大开放程度为0.95±0.14cm,其大小随着年龄的增加而减小,且青年组与老年组之间差异有统计学意义(P<0.05)。UES开放程度与舌骨上移距离之间的相关系数为0.07,两者无相关性(P>0.05)；而UES开放与舌骨前移距离间的相关系数为0.66,两者显著相关(P<0.05)。结论吞咽中舌骨运动的时间和空间的相关参数以及UES的最大开放程度在不同年龄组存在差异,舌骨前移和UES开放显著相关(P<0.05),咽期吞咽相关参数可以用于吞咽困难的诊断。Study of the correlation of hyoid bone movement and upper esophageal sphincter opening