背景：胆道良恶性狭窄鉴别诊断较为困难，两者临床症状相似，病变部位不易直接观察，相关检查手段判断良恶性的敏感性和特异性均不理想。病理诊断是金标准，但标准的胆道刷检的阳性率仅为45%，超声内镜下细针穿刺活检（EUS-guided fine-needleaspiration EUS-FNA）仅适用于有明显包块的胆道病变，并可能有针道转移的风险。管腔内超声检测（Intraductal ultrasonography IDUS）无法取得标本用于诊断，而一些新的检查手段如胆道镜及SPYGLASS操作系统、共聚焦激光显微内镜（Confocal laserendomicroscopy CLE）等技术目前只是初步应用于临床，费用高昂，具体效果尚需进一步观察。而血清学检查癌胚抗原（Carcino embryonic antigen CEA）及糖类抗原199（Carbohydrate antigen199CA19-9）的敏感度和特异度需要进一步提高。因此，发现新的用于协助胆道良恶性疾病诊断的方法将有重要意义。对于恶性胆道狭窄，部分患者发现时已处于癌症晚期或者因为身体机能差、经济困难无法行外科手术及放化疗，往往仅适合通过内窥镜逆行胰胆管造影术（Endoscopic retrograde cholangiopancreatography ERCP）或者经皮经肝胆管引流（Percutaneous transhepatic cholangiodrainage PTCD）姑息性的解除胆道梗阻的治疗。目前尚缺乏这类患者的生存期数据，其相关危险因素也不清楚。对ERCP术后胆道恶性狭窄患者生存期进行预判，将有助于术中选择不同类型的胆道支架以及术后治疗方式的选择。近年来研究发现，红细胞分布宽度（Red cell distribution width RDW）不仅可用于指导贫血的诊断，而且可有效对部分恶性肿瘤进行鉴别诊断，并且是多种疾病生存期的预后因素。但目前RDW与胆道恶性狭窄相关研究仅有一篇报道，其发现了RDW在胆道恶性狭窄病变中明显升高。然而，RDW在不同狭窄部位、不同狭窄病因上是否有别？RDW与公认的CA19-9、CEA等肿瘤标志物相比有无优势？RDW与胆道恶性狭窄ERCP术后患者的生存期有无相关性？目前这些问题仍不清楚。目的：本研究的目的包括：1、探讨RDW对胆道良恶性狭窄的诊断价值；2、分析RDW对于恶性胆道狭窄ERCP术后的患者生存期的影响。方法：实验一的患者来自第四军医大学西京消化病医院2009年1月至2012年8月住院的胆道狭窄患者。恶性病变入选标准（符合其中一项）：病理结果为恶性——超声检测（Ultrasound US）或计算机断层扫描（Computer tomography CT）、EUS-FNA引导下穿刺、手术后病理；内镜下或者影像学发现肿瘤侵犯血管、发生远处器官转移或临近脏器侵润证据；半年内病情持续恶化、死亡或影像学表现为恶性进展。良性病变入选标准：病理、影像或内镜检查未发现明确恶性证据或者随访1年以上，病情无恶性侵袭进展表现。收集患者首次发病后入院的化验资料和影像学资料，主要包括临床症状、影像学资料、ERCP资料、血常规、CA199、CEA、病理结果等。胆道狭窄部位按胆囊管汇合处分为近端及远端胆管狭窄。恶性狭窄的病因分为：胆管癌、壶腹癌、胰腺癌、肝癌、胆囊癌及其他转移癌等。良性狭窄的病因分为：硬化性胆管炎、胆总管囊肿、手术损伤、慢性胰腺炎、肝移植和其他不明原因等。比较RDW在胆道良恶性狭窄总体及各部位各病因之间的差别。实验二的患者来自第四军医大学西京医院消化内科2012年8月至2013年12月住院初次行ERCP术的胆道恶性狭窄患者。胆道恶性狭窄诊断标准同实验一。排除标准：既往曾行ERCP治疗，即已行金属或塑料支架胆道内植入术后；良性胆道狭窄或不确定原因的胆道狭窄；ERCP后患者又进行了外科肿瘤切除、化疗或放疗。收集患者基本资料，包括年龄、性别、临床症状、首次发病时的影像学及RDW。病变的病因及梗阻部位判断同上。分析RDW对总体以及分层分析RDW对不同部位来源的恶性狭窄患者生存期的影响。本研究为单中心资料的回顾性研究，该研究经过西京医院伦理委员会认证。定量数据采用均数±标准差描述，组间RDW均数比较采用t检验，率的比较采用卡方检验或Fisher精确概率，RDW与CEA、CA1-99相关性比较采用Spearman分析。Cox比例风险回归分析各因素与生存期的关系。RDW对于各狭窄原因及部位预后价值用生存曲线描述，检验用Log-rank检验。P值均取双尾，P<0.05为差异有统计学意义。应用SPSS17．0软件进行统计学分析。结果实验一RDW对胆道良恶性狭窄的诊断价值1.收集135例恶性胆道狭窄及53例良性胆道狭窄资料进行对比分析。两组间年龄、性别以及主要临床症状之间有统计学差异(P<0.05)；2.胆道恶性狭窄的RDW值明显高于良性狭窄组（0.160±0.022vs.0.140±0.015），两者对比差别有统计学意义(P<0.05)。以RDW>0.15为诊断界值，其诊断恶性胆道狭窄的灵敏度和特异度分别为81%和47%。3. RDW值在各良性胆道狭窄的病因中有统计学差异((P<0.05)，其中肝移植、硬化性胆管炎所致良性狭窄的RDW值（0.160±0.012及0.160±0.022）高于其他良性胆道狭窄（RDW<0.14）。4.在远端胆道狭窄时恶性病变的RDW均值显著高于良性组（0.157±0.022vs.0.139±0.015），两者比较有显著性差异（P<0.001）。5. Spearman分析显示，RDW值与CA-199两者无明显相关性（r=0.099，P=0.201），与CEA也无明显相关性（r=0.115，P=0.152）。实验二RDW对ERCP术后恶性胆道狭窄患者生存期的预测价值1.共收集152例恶性胆道狭窄患者资料。入组患者平均年龄67.1±11.1，男性占58.5%；主要临床症状为黄疸（占91.1%）；低位狭窄占57.9%；总体RDW值0.16±0.03，其中RDW≥0.15共106人，占69.7%。不同肿瘤类型的生存期有区别，以胆管癌（中位生存时间为154天）为基准，转移癌（中位生存时间为34天，OR=3.63）和肝癌（中位生存时间为90天，OR=3.19）死亡风险比较高，而乳头癌（中位生存时间为516天，OR=0.28）则较低。2. RDW是影响ERCP术后胆道恶性狭窄患者生存期的危险因素(P<0.05)。其中RDW<0.15的患者中位生存时间是254天(95%CI，130.1-378.0天)，RDW≥0.15的患者中位生存时间是128天(95%CI，82.1-174.0天)。3.对病变部位的分层分析发现，RDW是影响远端恶性胆道狭窄生存期的因素(P<0.05)。其中RDW<0.15的患者中位生存时间是501天(95%95%CI,179.2-822.8天)，RDW≥0.15的患者中位生存时间是209天(95%CI,166.1-251.9天)。4.对肿瘤类型的分层分析发现，RDW是影响胆管癌生存期的因素(P<0.05)。其中RDW<0.15的患者中位生存时间是254天(95%CI,203.3-304.7天)，RDW≥0.15的患者中位生存时间是74天(95%CI,21.2-173.7天)。结论：1. RDW对于胆道良恶性狭窄的诊断有一定的价值，以RDW>0.15为诊断界值，其诊断恶性胆道狭窄的灵敏度和特异度分别为47%和81%。2. RDW与既往肿瘤相关生化指标CA19-9及CEA无明显相关性，可独立此两项指标应用于恶性胆道狭窄的诊断。3. RDW是影响ERCP术后胆道恶性狭窄预后的因素，在胆管癌及远端胆道恶性狭窄中具有统计学意义；胆管癌患者RDW>0.15时中位生存期小于3个月，可参考指导ERCP术中放置胆道塑料支架。