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背景:多项循证医学研究证实,起搏器植入患者累计心室起搏百分比(cumulative ventricular pacing proportion,Cum VP%)增加是导致患者心力衰竭、中风和心房颤动等心血管不良事件发生的重要原因。因此,减少起搏患者不必要的心室起搏,降低Cum VP%,在保持房室同步的基础上,维持和促进心室激动的同步化,是近年来心脏起搏领域研究的热点。目的:探讨不同起搏模式对永久心脏起搏患者Cum VP%、心室同步性和心功能的影响。方法:①分别采用普通DDDR起搏、Search AV+起搏和心室起搏管理(managed ventricular pacing, MVP)三种起搏模式对41例具有起搏适应证的缓慢性心律失常患者和1例具有ICD植入适应证的快速性心律失常患者进行研究。42例患者分别以普通DDDR起搏、Search AV+和MVP三种起搏模式起搏1月后计算心房感知-心室感知(atrial sense-ventricular sense, AS-VS)、心房感知-心室起搏(atrial sense-ventricular pacing, AS-VP)、心房起搏-心室感知(atrial pacing -ventricularse sense, AP-VS)和心房起搏-心室起搏(atrial pacing-ventricular pacing, AP-VP)的时间百分比,并计算累计心房起搏百分比(Cum AP%)和Cum VP%;②计算42例患者在DDDR、Search AV+和MVP三种起搏模式下Cum VP%小于40%的患者百分比;③根据心律失常的类型分为非房室传导阻滞组(nAVB组)和房室传导阻滞组(AVB组)。AVB组又分为间歇性III度AVB组(eIII°AVB组)和永久性III度AVB组(pIII°AVB组),分别研究在DDDR、Search AV+和MVP三种起搏模式下的Cum VP%;④在研究不同起搏模式对心室收缩同步性影响时,采用实时三维超声心动图评估36例病态窦房结综合征(SSS)患者在AAIR、DDDR和VVIR三种起搏模式下的心室收缩同步性;比较左室16节段心电图QRS波起点至左心室最小容积点时间的标准差(Tmsv16-SD)、左室12节段心电图QRS波起点至左心室最小容积点时间的标准差(Tmsv12-SD)、左室6节段心电图QRS波起点至左心室最小容积点时间的标准差(Tmsv6-SD),左室16节段心电图QRS波起点至左心室最小容积点时间的最大时间差(Tmsv16-Dif)、左室12节段心电图QRS波起点至左心室最小容积点时间的最大时间差(Tmsv12-Dif)、左室6节段心电图QRS波起点至左心室最小容积点时间的最大时间差(Tmsv6-Dif)。⑤在研究不同起搏模式对心功能影响时,采用床旁血液B-型利钠肽(BNP)测定评估36例SSS患者在AAIR、DDDR和VVIR三种起搏模式下血液BNP水平的变化。结果:①42例患者当以普通DDDR模式起搏时,AS-VS为2.4%,AS-VP为52.3%,AP-VS为2.5%,AP-VP为42.8%。Cum VP%为95.1%;当Search AV+功能开启时,AS-VS为19.3%,AS-VP为34.9%,AP-VS为33.8%,AP-VP为12.0%。Cum VP%为46.9%;当MVP功能开启时,AS-VS状态的时间百分比为38.9%,AS-VP为13.2%,AP-VS为41.5%,AP-VP6.4%,Cum VP%为19.6%。以上三种起搏模式下的Cum VP%比较有统计学差异(P<0.05);②42例患者在DDDR、Search AV+和MVP三种起搏模式下Cum VP%小于40%的患者百分比分别为:0、23.8%和95.2% (P<0.05);③不同心律失常组患者在DDDR、Search AV+和MVP三种起搏模式下Cum VP%不同:nAVB组患者在三种起搏模式下Cum VP%分别为94.9%、52.2%和1.6%(P<0.05);eIII°AVB组患者在三种起搏模式下Cum VP%分别为94.2%、40.2%和17.5%(P<0.05);pIII°AVB组患者在三种起搏模式下Cum VP%分别为99.5%、98.1%和97.8%(P>0.05);④36例SSS患者在AAIR、DDDR和VVIR三种起搏模式下心室同步性指标容积-时间曲线(VTCs)表明,AAIR模式下患者17节段VTCs排列较一致,各节段几乎同时达最大和最小收缩容积,收缩期与舒张早期形态对称,同步性较好;DDDR模式下17节段VTCs部分节段排列较混乱,起伏不一致,收缩期与舒张早期形态不对称,同步性较差;VVIR模式下17节段VTCs明显混乱,在不同时间到达最大容积和最小容积,同步性较差。Tmsv16-SD、Tmsv12-SD、Tmsv6-SD、Tmsv16-Dif、Tmsv12-Dif和Tmsv6-Dif在AAIR模式分别为11.62±2.83ms、11.52±3.15ms、11.11±2.52ms、28.35±7.46ms、26.24±8.32 ms和18.45±5.38 ms;DDDR模式为30.51±9.11 ms、21.49±5.51 ms、17.11±4.23 ms、95.42±36.11 ms、61.11±23.73 ms和31.56±11.47 ms;VVIR模式为31.21±7.53 ms、24.72±8.12 ms、18.52±6.22 ms、101.15±34.17 ms、67.15±20.05 ms和32.58±10.32 ms。在AAIR模式明显优于DDDR和VVIR模式(P<0.05),DDDR和VVIR模式上述指标差异无统计学意义(P>0.05);⑤在AAIR起搏模式下工作1月后BNP水平为148±11pg/ml,与术前BNP为150±12pg/ml相比差异无统计学意义(P>0.05); DDDR起搏模式下工作1月后BNP水平为197±20pg/ml,与术前和AAIR起搏模式相比,BNP水平升高,差异有统计学意义(P<0.05);VVIR起搏模式下工作1月后BNP水平为210±21pg/ml,与DDDR起搏模式下工作1月后BNP水平相比,差异无统计学意义(P>0.05),但与术前和AAIR相比差异有统计学意义(P<0.05)。结论:普通DDDR起搏明显增加Cum VP%,Search AV+和MVP两种起搏模式可减少Cum VP%,而尤以MVP减少更具显著。MVP为动态的AAIR起搏,与DDDR和VVIR相比,MVP和AAIR可保持心室收缩同步性,降低血液BNP水平,保护心脏功能。