月骨无菌性坏死是一种不明原因的疾病,是引起腕关节疼痛和活动受限的常见原因之一,是以月骨坏死为特征的渐进性腕关节紊乱。1910年奥地利放射学家Kienb?ck详细报道了该病的临床症状和体征,对该病进行了系统性描述,所以也称为Kienb?ck病,多影响15-40岁人群且多为单侧发病。虽然对该病的解剖学、病因学、影像学和治疗上都取得了很大进展,但月骨无菌性坏死的诊治仍然是骨科医师面临的棘手问题;虽然对有多种治疗方法,但至今尚无统一的治疗意见。月骨无菌性坏死的病理机制目前尚无明确、统一的意见,解剖因素、机械应力负荷、血管因素以及创伤都可能造成月骨无菌性坏死,因此其病变可能是多因素的结果。在各种致病因素中,尺骨的负变异是最常被提及的因素之一。但尺骨负变异是否与月骨无菌性坏死存在相关性学术界仍存在争议。文献报道中在不同种族和国家、地区的人群中可能存在差异性。因此本研究通过比较本地区人群中月骨无菌性坏死患者和正常人群腕关节X线,观察在本地区人群中月骨无菌性坏死是否与尺骨负变异相关。对Ⅱ-Ⅲ期月骨无菌性坏死病例的治疗方法通常是降低月骨内压力、改善其血运、维持月骨形态,但目前尚无最佳治疗方案。我们尝试应用球囊扩张成形骨水泥注射治疗月骨无菌性坏死,并进行随访,对这种新方法进行评估。骨内腱鞘囊肿(IOG,intraosseous ganglia)是腕骨内最常见的骨肿瘤,是骨的囊性缺损,但其病因尚不清楚。对于疼痛性腕骨骨内腱鞘囊肿需进行手术治疗。传统治疗方法为切除导致疼痛的骨内囊肿并进行自体松质骨移植填充其空腔。这种方法可能会破坏腕关节结构导致术后功能障碍。我们应用经皮病灶搔刮骨水泥注射这种微创方法治疗腕骨骨内腱鞘囊肿,取得了满意的效果。第一部分尺骨变异与月骨无菌性坏死关系的X线分析目的:调查本地区人群中月骨无菌性坏死与尺骨负变异间是否存在相关性。方法:本研究中对象分为两组,均通过我院放射科pacs系统调取就诊我院并拍摄腕关节正位x线的患者的影像学资料。a组为月骨无菌性坏死的患者(其诊断依据主要是x线)100例。根据lichtman对月骨无菌性坏死的分期,100例全部为Ⅱ-Ⅳ期。包括男性45例(45.0%),女性55例(55.0%),平均年龄45.0岁;其中右侧57例(57.0%),左侧43例(43.0%)。b组为200例因其他原因拍摄的正常腕关节x线,包括男性113例(56.5%),女性87例(43.5%),平均年龄39.3岁;其中右侧101例(50.5%),左侧99例(49.5%)。尺骨变异的测量采用垂直测量法。首先沿桡骨纵轴画一条直线,后沿桡骨远端尺侧缘画出与第一条线垂直的线,再画出与第二条线平行的、沿尺骨远端皮质缘的线,后两条线之间的距离就是尺骨变异。尺骨变异的标准为:尺骨长于桡骨为尺骨正变异,尺骨短于桡骨为尺骨负变异,尺桡骨长度相等为尺骨中立。影像学测量由高年资手外科和放射科两名医师共同完成。两组数据间的比较采用spss19.0统计软件进行统计比较。p<0.05认为差异有统计学差异。结果:a组(月骨无菌性坏死组)共计100例,其中49(49.0%)例为尺骨正变异,32(32.0%)例为尺骨中立,19(19.0%)例为尺骨负变异。男性45(45.0%)例,其中20(44.4%)例为尺骨正变异,17(37.8%)例为尺骨中立,8(17.8%)例为尺骨负变异;女性55(55.0%)例,其中29(52.7%)例为尺骨正变异,15(27.3%)例为尺骨中立,11(20.0%)例为尺骨负变异。左侧43(43.0%)例,其中14(32.6%)例为尺骨正变异,19(44.2%)例为尺骨中立,10(23.3%)例为尺骨负变异;右侧57(57.0%)例,其中35(61.4%)例为尺骨正变异,13(22.8%)例为尺骨中立,9(15.8%)例为尺骨负变异。b组(正常组)共计200例,其中94(47.0%)例为尺骨正变异,79(39.5%)例为尺骨中立,27(13.5%)例为尺骨负变异。男性113(56.5%)例,其中55(48.7%)例为尺骨正变异,42(37.2%)例为尺骨中立,16(14.2%)例为尺骨负变异;女性87(43.5%)例,其中39(44.8%)例为尺骨正变异,37(42.5%)例为尺骨中立,11(12.6%)例为尺骨负变异。左侧101(50.5%)例,其中40(39.6%)例为尺骨正变异,46(45.5%)例为尺骨中立,15(14.9%)例为尺骨负变异;右侧99(49.5%)例,其中54(54.5%)例为尺骨正变异,33(33.3%)例为尺骨中立,12(12.1%)例为尺骨负变异。统计学结果显示,两组间尺骨负变异无统计学差异(p<0.05)。结论:本研究结果显示在本地区人群中月骨无菌性坏死与尺骨负变异两者之间无相关性。第二部分应用球囊扩张成形系统治疗月骨无菌性坏死的临床研究目的:月骨无菌性坏死治疗方法的选择依然是临床医生感到棘手的问题。本研究通过应用球囊扩张成形系统骨水泥注射治疗lichtmanⅡ-Ⅲ期月骨无菌性坏死,探讨这种方法的疗效和可行性。方法:本研究包括9例月骨无菌性坏死患者,其中男性6例、女性3例,平均年龄38.6岁(27-50岁)。左侧2例,右侧7例,均为患者优势侧。其中7例患者既往有重体力劳动病史,其余2例无明显病因。排除明显外伤史及感染、痛风、风湿性疾病及其他神经肌肉疾病。9例患者术前平均疼痛时间24.8个月(12-42个月)。7例患者曾因疼痛就诊,并行石膏外固定,平均固定时间4周;其余2例未曾进行过外固定治疗。8例患者曾服用过非甾体类药物,1例患者未曾进行药物治疗。根据lichtman分期均为Ⅱ-Ⅲ期,其中Ⅱ期2例,Ⅲa期4例,Ⅲb期3例。本组病例均应用球囊扩张成形系统经皮骨水泥注射治疗。术后1、3、6、12、18、24个月门诊复查,拍摄腕关节正侧位x线,观察月骨及腕关节骨质变化。评价指标包括术前术后疼痛、握力、腕关节屈伸活动角度、mayo腕关节评分(mws,mayowristscore)及dash(disabilitiesofthearm,shoulderandhand)得分。并进行统计学分析。结果:手术平均用时22.8min(18-45min)。月骨内平均骨水泥注射量为0.32ml(0.25-0.40ml)。数字压力表上显示的压力为0.45mpa(0.35-0.55mpa)。术后第二天有5例患者疼痛症状减轻。术后一周有3例患者疼痛基本消失,4例患者疼痛明显减轻,2例患者疼痛症状无明显变化。术后24个月随访结果显示,vas评分术前平均为6.0±1.2,术后平均为0.6±1.0,有统计学差异(p﹤0.001)。1例患者仍有轻度疼痛感,但较术前疼痛症状已明显减轻(vas评分3分)。2例患者有劳动后疼痛感,适当休息后缓解(vas评分1分)。握力术前平均为43.4±6.7%,术后平均为82.7±8.2%,两者比较有统计学差异(p﹤0.001)。屈伸活动范围术前平均为42.7±4.1%(与健侧相比),术后平均为77.1±7.9%,两者比较有统计学差异(P﹤0.001)。Mayo腕关节评分术前平均为42.2(35-50),术后平均为78.9(70-90),两者比较有统计学差异(P﹤0.001)。根据Mayo评分结果,有1例患者为优,4例患者为良,4例患者为可。根据主观评分标准,4例患者为非常满意,4例患者为满意。结论:应用球囊扩张成形系统骨水泥注射治疗Ⅱ-Ⅲ期月骨无菌性坏死可防止月骨塌陷,减轻疼痛,改善患者腕关节功能。第三部分经皮骨水泥注射治疗腕月骨骨内腱鞘囊肿的初步研究目的:应用经皮骨水泥注射治疗腕月骨骨内腱鞘囊肿,并评估这种方法的疗效。方法:自2012年始对来我院就诊的4例经影像学检查诊断为月骨腱鞘囊肿患者采用微创经皮骨水泥注射方法治疗。4例患者包括3例男性和1例女性,平均年龄44.5岁(33-60岁)。3例为右侧,1例为左侧,无双侧患者。患者均因为持续腕关节疼痛就诊并进行X线等影像学检查,经石膏固定及口服非甾体类药物等保守治疗无效。4例均无明显外伤史、局部感染病史、血管神经卡压等病史,未发现引起腕关节疼痛的其他可疑病因。疼痛时间8-18个月。所有患者均进行了最少12个月的随访。结果:4例患者平均手术时间为20min(15-30min)。术中平均出血量5.5mL(3-10mL)。术后平均随访时间16.8个月(12-22个月)。术后疼痛症状消失。术后随访未见有骨水泥的吸收,未见肿物复发及感染等其他并发症,未见对骨水泥有排异反应。所有患者均在4周内返回原工作岗位。术后12个月VAS得分由7.8(7-8)降至0.3(0-1),术前术后比较有统计学差异(P<0.001)。治疗后Mayo腕关节得分(MWS)由33.8(30-40)增加至78.8(75-80),术前术后比较有统计学差异(P<0.001)。DASH得分达到12.0(11.0-15.0)。患者的满意度评价结果为3例为非常满意,1例为满意。以上随访结果显示手术效果良好。结论:应用经皮骨水泥注射治疗腕月骨骨内腱鞘囊肿是一种安全、有效的方法,可有效缓解患者的疼痛症状,并避免了自体取骨可能带来的副损伤。