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第一部分静脉压力调控在肝移植受体手术中应用的临床和基础研究引言随着移植外科技术的日臻完善、器官保存方法的不断改进、新型免疫抑制剂的成功研制及移植免疫理论的不断发展,肝移植已成为挽救终末期肝病的唯一有效手段。如何更好地进行围手术期管理以促进受体康复,提高受体生存率是目前研究的热点。本文着重讨论两个方面:（1）术中大量出血和输血是肝移植受体术后发生并发症和影响生存率的高危因素。文献报道大量输血引起的不良反应包括影响术后新肝功能恢复、易并发感染和急性排斥反应、较高的胃肠道并发症,同时降低术后早期、长期生存率。在普通肝脏外科手术,分离、切肝时低中心静脉压处理技术可减少术中出血量,降低术后并发症。肝移植受体术前情况极差以及肝移植手术较肝脏切除术复杂,低中心静脉压技术在肝移植受体术中应用的可行性、有效性和安全性值得进一步研究。（2）与全肝移植相比,活体肝移植往往存在移植物体积过小的问题,肝脏体积的缩小引起入肝血流量的相对或绝对增加,继发门静脉高压状态,越来越多的动物试验和临床研究证实新肝再灌注早期门脉高压和过度门脉灌注会影响新肝功能的恢复和肝细胞的再生,影响受体和移植物的生存。因此,如何调控门脉压力、防止移植肝淤血的相关技术改进是降低小肝综合征发生的关键。在小体积肝移植动物模型研究显示应用药物能降低门静脉压力,保护移植肝功能和提高术后生存率。由上可见,肝移植术中不同时期分别调控中心静脉压和门静脉压力具有不同的意义。本研究的目的包括:肝移植受体术中无肝前期低中心静脉压处理技术的安全性、可行性和有效性;本研究中所采用的低中心静脉压处理措施对新肝期门静脉压力、移植肝功能的影响及其可能机制。对象和方法1.研究对象2006年9月到2008年1月,我单位实施的48例成人尸肝肝移植和38例成人活体肝移植。2.研究方法根据肝移植受体术中是否应用硝酸甘油、施他宁、限制晶体液输入和调整体位等方法调控术中中心静脉压和门静脉压力,将受体随机分为研究组和对照组。3.观察指标1)术前受体和供体的一般资料;2)围手术期的血流动力学改变,包括门静脉压力:3)围手术期的氧供、氧耗、乳酸、酸碱度等变化;4)术中的出血量、输血量、总输入量和尿量等;5)围手术期的肾功能变化;6)围手术期的肝功能变化;7)术后ICU停留时间、气管插管时间、肛门排气时间和住院时间;8)术后并发症和死亡率;9)ELISA方法测定围术期血浆ET-1、NO和TNFα的表达;10)移植肝病理组织学检查;11)免疫组织化学检测移植肝ET-1、NO、HO-1和TNFα的表达;4.统计学方法:正态分布的结果以均数±标准差（（?）±s）表示,组内比较用单因素方差分析,采用LSD进行两两比较,组间比较采用t检验;偏态分布结果以中位数、四分位数间距（M,QR）表示,组内比较采用Kruskal WallisTest,采用Mann-Whitney U test进行两两比较,组间比较用Mann-WhitneyU test。等级计数资料采用Crosstabs x2检验。采用SPSS16.0软件处理分析上述数据。P值＜0.05认为差异有显著性。结果1.研究组86%的受体无肝前期CVP有效降低,成功施行低中心静脉压技术。2.研究组中无肝前期的CVP未能有效降低的6例受体术前均表现为严重高排低阻的血流动力学改变。3.研究组无肝前期CVP、PAWP和PVP低于对照组。4.研究组无肝期CVP、CO和DO2I大于对照组。5.研究组新肝期乳酸低于对照组。6.两组氧耗、围术期肾功能差异无统计学意义。7.研究组术中出血量和输血量低于对照组,总输入量低于对照组。8.研究组术后气管插管时间短于对照组。9.研究组术后1个月的并发症,术后死亡率与对照组差异无统计学意义。10.研究组新肝期ALT、AST显著低于对照组。11.研究组新肝期血浆ET-1显著低于对照组。12.研究组移植肝内ET-1和TNFα表达显著低于对照组。结论1.在本研究临床条件下,肝移植受体术中应用硝酸甘油、施他宁、限制晶体液输入和调整体位等方法在无肝前期施行低中心静脉压技术是可行的。2.在本研究临床条件下,无肝前期低中心静脉压技术有助于减少术中出血量,尤其是无肝前期出血量,同时减少术中输血量,缩短气管插管时间。3.肝移植受体术中施行低中心静脉压技术是安全的。4.肝移植术应用本研究降低中心静脉压的措施有助于降低门静脉压力,减轻移植肝缺血再灌注损伤,其可能机制与抑制ET-1等的表达有关。第二部分低中心静脉压技术在肝移植供体手术中的应用前言活体肝移植是解决成人供肝短缺以及受体病情危急不能等待尸体供肝的一种有效手段,已在全球广泛开展。与尸体肝移植相比,活体肝移植具有供肝的冷缺血时间明显缩短、供肝来自健康供体等优势,但具有独特危险,即供体作为一个健康人不但捐出自己部分肝脏,同时会遭受肝切除术、麻醉和输血相关并发症,甚至有术后死亡可能,因此保证供体的安全性是活体肝移植最为重要的问题。供体肝切除术难度大、手术耗时长,出血是术中的一个巨大风险,鉴于肝脏手术中出血量、输血量与术后并发症、死亡率相关,减少供肝手术中的出血量有助于提高供体的安全。低中心静脉压技术在普通肝脏切除手术减少出血量和输血量的研究结果大多是肯定,延伸应用到供体肝切除术研究显示是有效的,但有文献报道其有效减少术中出血量和输血量的同时,术后并发肾功能不全比例和术后30天死亡率明显升高;也有发现术中并发1例空气栓塞严重并发症。因此它在供体肝切除术中的安全性值得进一步研究。本研究旨在观察供肝手术中应用低中心静脉压技术的安全性,以及不同的麻醉方法对LCVP的实施及围术期安全性的比较。资料和方法1.研究对象:2006年12月至2008年1月,我院施行活体右半肝移植供体手术40例。全部供体均自愿无偿将其部分肝脏捐献,并经我院伦理委员会审批同意。每一例供体术前经过充分评估符合供肝要求后方择期手术。2.分组:根据采用麻醉方法的不同,将供体分为两组:全屏静脉全麻组（A组）和全麻复合硬膜外组（B组）。3.观察指标:1)术前一般情况等;2)术中血流动力学变化;3)术中出血量、输血量、晶体输入量、胶体输入量和尿量等;4)围术期乳酸、血气分析和血糖监测:5)围术期肝肾功能和凝血功能的监测:6)围术期并发症观察;4.统计学方法:正态分布的结果以均数±标准差（（?）±s）表示,组内比较用单因素方差分析,LSD两两比较,组间比较采用t检验:偏态分布结果以中位数、四分位数间距（M,QR）表示,组内比较采用Kruskal Wallis Test,Mann-Whitney U test两两比较,组间比较用Mann-Whitney U test。等级计数资料采用Crosstabs x2检验。P值＜0.05认为差异有显著性。结果1.A组切肝时才符合低中心静脉压要求,B组切肝前、切肝中均维持低中心静脉压;2.B组切肝前、切肝时MBP较A组平稳;3.B组术中出血量较A组有减少;4.两组供体无1例需要血制品;5.两组供体术中、术后ALT、AST、TB、PT均高于基础值,7～14d恢复;两组间无差异;6.两组术中无空气栓塞等严重并发症;7.与术前相比,两组术后Cr、BUN均无明显改变;8.两组供体均康复出院,未发现严重术后并发症;结论1.供肝切除术中应用低中心静脉压技术有助于为外科手术提供良好的切肝条件,有助于减少出血量;2.供肝切除术中应用低中心静脉压技术是安全的;3.与单纯全麻相比,全麻复合硬膜外麻醉更易控制、维持低中心静脉压,血流动力学更平稳。4.供肝切除术中不同的麻醉方法对术后肝功能异常程度没有影响。5.硬膜外穿刺和术后经硬膜外镇痛在供肝切除术中应用是安全的。