研究背景肝硬化是由于各种因素导致肝细胞损伤,发生变形、坏死,进而肝细胞再生和纤维结缔组织增生,肝纤维化形成,最终发展所致,是各种慢性肝病发展的晚期阶段,临床上以肝功能减退和门静脉高压为主要表现。肝脏血循环紊乱是形成门静脉高压的病理基础。肝硬化时除有肝脏损害外,其他器官也可出现相应变化。如脾脏因长期淤血可出现肿大,胃粘膜因淤血可见充血、水肿、糜烂,若出现马赛克征或蛇皮样改变时我们称为门脉高压性胃病(portal hypertension gastropathy PHG).上消化道出血是肝硬化最常见的并发症,食管-胃底静脉曲张破裂出血居首位,随着内镜技术的发展,由肝硬化胃粘膜病变引起的出血越来越引起人们的重视。门脉高压性胃病是指门静脉高压症伴发的胃粘膜病变,被认为是与非门脉高压患者胃炎不同的特殊类型,其组织学特点为粘膜和粘膜下毛细血管扩张、扭曲,血管壁不规则,内膜局灶性增厚,而无明显炎症改变。PHG多见于肝硬化门静脉高压症(portal hypertension PHT),约65%的患者可以出现,是PHT患者发生上消化道出血的常见原因之一,仅次于食管-胃底静脉曲张破裂出血,严重时可危及生命。由于肝硬化可引起机体多种代谢及内分泌改变,肝硬化PHG的发生亦会受到各种因素的影响,其病理生理过程较为复杂。有学者调查发现肝硬化门脉高压患者的胃粘膜病变较一般人群明显增多。门静脉压力的升高是PHG发生的必要条件,升高的门静脉压力使胃粘膜对损伤更加敏感,但升高的门静脉压力不能直接造成胃粘膜损伤,要引起胃粘膜损伤,还必须有其它因素起作用。肝硬化患者常伴有严重的肝功能损害,白蛋白合成减少、解毒功能低下、凝血机制障碍、感染及肝炎病毒本身的直接和间接侵害等破坏胃粘膜屏障,降低胃粘膜的修复和防御能力,很容易发生胃粘膜糜烂、溃疡、出血等病变。大量研究认为PHG的发生率与肝功能损害及食管静脉曲张程度有关,随肝功能分级及食管静脉曲张严重程度的增加而上升,但也有研究得出相反的结论,另有研究发现PHG与食管-胃底静脉曲张发生部位及严重程度相关,尤其与胃底静脉曲张程度关系密切。肝硬化PHG时可导致多种消化道内分泌激素及血管活性物质分泌增加,如血管活性肠肽、胰高血糖素、一氧化氮等,这些物质主要参与门脉高压的形成,同时在消化系统运动及代谢诸方面也有重要作用。细胞因子、炎性反应递质等可直接造成血管内皮细胞损伤,激活淋巴细胞和单核巨噬细胞,引起免疫和炎症反应,破坏血管壁,同时可以激活血管平滑肌细胞,并释放多种血管活性物质,使血管顺应性下降,血流阻力增加,这些改变在门静脉高压症中目前得到证实。内毒素血症、幽门螺杆菌感染(Helicobacter pylori H.pylori)、门脉高压症的治疗等与肝硬化PHG的发生也有一定的关系。近年来,人们发现检测血清胃蛋白酶原的水平在筛查和诊断胃部疾病方面有重要指导意义,并可以减少患者行内窥镜检查及上消化道造影的痛苦。19世纪初期研究人员在胃液中发现一种可以分解蛋白质的物质命名为胃蛋白酶,半个世纪后发现胃蛋白酶是以无活性的酶原的形式分泌,以保护胃组织不受损伤,称其为胃蛋白酶原(pepsinogen PG)。PG是胃蛋白酶的前体,包括PG Ⅰ、PGⅡ。前者主要由胃底的主细胞和颈粘液细胞分泌,后者除由上述两种细胞分泌外,还可由十二指肠的Brunner腺、幽门腺、贲门腺分泌。由此可见,胃几乎是胃蛋白酶原的唯一来源,当胃粘膜发生病变时,血清中PGⅠ、PGⅡ的含量也随之发生改变。故血清胃蛋白酶原在一定程度上可反应不同部位胃粘膜的形态、功能及损伤程度,对胃部疾病的诊断具有一定意义。目前,关于肝硬化患者胃粘膜病变已有较多研究,但与胃粘膜分泌功能相关的研究较少。本研究通过胃镜、腹部B超及肝硬化其他相关血清学检测,分析肝硬化出现PHG时可能的影响因素,利用乳胶免疫增强法测定血清胃蛋白酶原的水平,观察胃粘膜的分泌功能,进而加深对肝硬化PHG的认识,寻找可以预测胃粘膜病变的敏感临床指标,以便减轻患者胃镜等有创性检查的痛苦,从而对临床诊断及治疗做出指导。第一部分肝硬化患者胃粘膜病变临床相关因素分析目的：探讨肝硬化胃粘膜病变的发生与肝功能、脾功能亢进、食管-胃底静脉曲张及其他相关因素的关系。材料和方法：114例肝硬化患者,其中男性87例,女性27例,平均年龄(50.20±9.23)岁。慢性乙型病毒性肝炎肝硬化67例,酒精性肝硬化29例,丙型病毒性肝炎肝硬化3例,自身免疫性肝硬化3例,胆汁淤积性肝硬化1例,隐源性肝硬化11例。明确肝硬化患者有无消化道出血,行胃镜检查记录胃粘膜病变形态特征、食管-胃底静脉曲张程度及有无胆汁反流,行快速尿素酶实验或碳13呼气实验观察幽门螺杆菌感染情况。根据胃镜下有无马赛克或蛇皮样等改变分为PHG组及无PHG组,其中PHG组51例,无PHG组63例。所有的患者均于治疗前进行血常规、肝肾功能、凝血功能检测,肝硬化腹水者行腹部B超测定门静脉主干内径、门静脉血流速度及腹水程度。肝功能按照Child-Pugh及MELD分级标准分级。收集数据使用SPSS13.0进行统计学分析,测得数据用均值±标准差记录,肝硬化有无PHG两组间比较用t检验,多样本均数间比较用单因素方差分析,P<0.05(双侧)为差异有统计学意义。结果：114例肝硬化患者胃镜下表现可出现粘膜充血水肿、糜烂、溃疡、马赛克样改变、猩红热样、蛇皮样改变、弥漫性出血,PHG者共51例,发生率为44.7%。病变主要位于胃底及胃体,其发生与食管静脉曲张程度、肝功能分级、肾功能损害、腹水严重程度、脾肿大、活动性出血及胆汁反流有关,与胃底静脉曲张、幽门螺杆菌感染无关,肝硬化有无PHG两组门静脉主干内径差异无统计学意义,而门静脉血流速度比较有差异。单独分析肝硬化PHG组间肝功各指标,PHG组白蛋白水平较低,而血清总胆红素、球蛋白、凝血酶原时间、血清转氨酶水平无差异。结论：肝硬化患者均有不同程度的胃粘膜损伤,门脉高压性胃病时内镜特征明显,门脉高压是PHG形成的必备条件,肝硬化PHG的发生与食管静脉曲张程度及肝损害、腹水程度、肾功能损害、脾功能亢进有关,肝硬化PHG者发生出血的风险明显增加。第二部分肝硬化门脉高压性胃病血清胃蛋白酶原的变化及意义目的：测定肝硬化者血清胃蛋白酶原的水平,分析肝硬化合并PHG时血清胃蛋白酶原水平的变化,探讨肝硬化发生胃粘膜病变时胃粘膜的功能状态。材料和方法：51例肝硬化患者,其中男性41例,女性10例,平均年龄(48.73±7.68)岁。慢性乙型病毒性肝炎肝硬化34例,酒精性肝硬化13例,丙型病毒性肝炎肝硬化1例,隐源性肝硬化3例。按照肝功能Child-Pugh分级,其中A级15例(A组),B级23例(B组),C级13例(C组)。采用乳胶增强免疫比浊法检测血清胃蛋白酶原(PG Ⅰ、PGⅡ)浓度,得出PG Ⅰ/PG Ⅱ值(PG Ⅰ/PGⅡratio PGR),并行胃镜检查明确胃粘膜病变形态,根据胃镜下有无马赛克或蛇皮样改变等分为PHG组及无PHG组,快速尿素酶实验或碳13呼气实验明确幽门螺杆菌感染情况。正常对照组选取22例在我院进行健康体检的人群,其中男性15例,女性7例,平均年龄(47.95±10.18)岁,检测其血清PG浓度作为对照。使用SPSS13.0进行统计学分析,测得数据用均值±标准差记录,肝硬化PHG组间与对照组比较采用单因素方差分析,P<0.05(双侧)为差异有统计学意义。结果：肝硬化组与对照组相比血清PG Ⅰ水平明显降低,(61.92±29.81μg/1<99.45±15.25μg/l,P=0.000),PG Ⅱ差异无统计学意义,PGR值肝硬化组小于对照组,差异显著(5.07±2.00<7.68±2.83,P=0.000)。肝硬化PHG组与无PHG组比较PG Ⅰ水平降低有统计学意义(49.48±23.86μg/l vs.74.85±30.27μg/l,P=0.000),PG Ⅱ、PGR无显著差异。肝硬化A、B、C组间比较血清胃蛋白酶原水平差别均无明显差异。酒精性肝硬化与乙肝肝硬化比较血清PG水平无明显差异。肝硬化幽门螺杆菌感染与无幽门螺杆菌感染两组间比较PG Ⅱ(16.90±7.09μg/l vs.11.39±5.24μg/l,P=0.003).PGR(4.12±1.60μg/l vs.5.55±2.03μg/l,P=0.015)比较有显著差异。结论：肝硬化合并PHG时血清PG Ⅰ水平明显降低,胃粘膜损伤可达固有层,胃粘膜腺体破坏,分泌功能降低；肝硬化PHG病变主要位于胃底和胃体；幽门螺杆菌可以影响PGⅡ水平；血清PG水平与肝功能无明显关系；血清PG水平尤其PG Ⅰ在一定程度上可以反映肝硬化胃粘膜功能状态。