研究背景:结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一。2018年全球大约有超过180万结直肠癌新发病例,88.1万人死于结直肠癌。我国流行病学研究显示结直肠癌发病率已从2003年的12.8/10万上升至2011年17.5/10万,死亡率从2003年的5.9/10万递增至2011年的7.8/10万,2004-2013年期间广州市结直肠癌发病率呈逐年上升趋势,十年间新发病例达到26579例,粗发病率为33.77/10万,结直肠癌成为全市第二高发恶性肿瘤。绝大多数结直肠癌(70%-90%)是由腺瘤型息肉逐渐发展演变而成,一般需经历以下演变过程:正常肠道粘膜→小息肉→大息肉→异型增生→癌→转移癌,腺瘤-癌的途径发展往往需要8-10年,这就为结直肠癌的防控赢得了足够的时间。结直肠癌筛查是降低结直肠癌发病率和死亡率的重要手段,积极筛查、及时处理癌前病变及早期癌将有利于控制结直肠癌发病率。研究表明,腺瘤检出率与结直肠癌死亡风险相关,腺瘤检出率每增加1.0%,结直肠间期癌的风险将会降低3.0%。近几十年来,美国、日本等国家通过大规模早期筛查,及时处理癌前病变,结直肠癌发病率及死亡率明显下降。我国大规模开展结直肠癌筛查起步较晚,结直肠癌筛查肠镜检查的人群参与度普遍偏低,地区间筛查依从性差异较大。上世纪七十年代浙江省海宁县、嘉善县等开始进行结直肠癌筛查。近几年来,国内上海、天津等地陆续开展大规模人群筛查,均取得一定效果。2010年11月,越秀区启动了结直肠癌筛查计划,这是广州市第一个进行结直肠癌筛查的区域,主要进行两步筛查,第一步是初筛,居民完成了危险因素问卷评估和/或免疫化学粪便潜血试验以确定高风险人群。第二步,针对高风险人群建议进行免费的肠镜检查,并且大多数肠镜检查是在星期六早上在指定的三级甲等医院进行的,肠镜和与肠镜检查有关的检查,包括肠道清洁剂和病理检查均免费。对于选择全麻肠镜检查或镇静结肠镜检查的居民,他们只需要支付镇静费或麻醉费。2015年,广州在全市范围内进行了结直肠癌筛查,并实施了上述两个步骤,但在不同区,肠镜检查费用存在差异,部分区免费,部分区按正常收费标准收取肠镜及相关病理费用。截至2017年12月31日,2015-2017年这三年内项目共完成初筛371046人,初筛阳性51272例(16.51%),其中14338(27.96%)例居民接受了肠镜检查。但是,肠镜检查的依从率仍然较低,并且各地区之间存在地区差异。白云区是广州的另一个区,主要在农村地区。与越秀区相比,交通不便,医疗资源相对欠缺,大多数结肠镜检查均在基层医院进行,只有少数结肠镜检查在三级甲等医院进行,而且筛选结肠镜检查及相关病理检查费用并非免费。研究目的:通过对广州市越秀区和白云区参与结直肠癌初筛、肠镜精筛居民的资料分析,探讨影响高风险人群肠镜依从性的相关因素。分析两区居民肠镜筛查依从性、肠镜结果以及对初筛阳性而未行肠镜者的随访结果进行分析,评估两区在不同筛查策略下的筛查效果以及影响肠镜依从性的因素。通过对广州市结直肠癌筛查肠镜结果进行分析,探讨不同性别、年龄组居民各种病变检出率和结直肠息肉病变部位、病理类型的差异,为广州市下一阶段结直肠癌筛查方案的修改提供理论依据。研究方法:第一部分:对象为满足纳入及剔除标准的白云区和越秀区居民。1.分析2015年1月1日至2018年12月31日在越秀区和白云区这两个区参与结直肠癌筛查且初筛阳性居民的资料,统计初筛阳性人群肠镜依从率,探讨影响社区居民肠镜依从性的相关因素。2.以区域(白云区和越秀区)为分组,比较这两个区居民肠镜依从性、病变检出率。3.分别抽取两区初筛阳性而未行肠镜检查的居民进行电话随访。在此基础上,对于经电话随访仍未肠镜检查者,联系相关社区,组织专家赴社区对这些居民进行大肠癌筛查及肠镜相关知识讲座及义诊、答疑,并追踪参加的居民是否进行肠镜检查。第二部分:研究对象为2015年1月至2019年1月广州市结直肠癌初筛阳性并参与肠镜筛查的居民,对其肠镜的结果进行统计分析,并主要对结直肠息肉病理类型、解剖位置分布、病变检出率等资料分析,探讨不同性别、年龄组的居民结直肠息肉的分布差异。结果:第一部分:1.2015年1月1日至2018年12月31日,广州市白云区和越秀区社区居民共筛查出高风险人群(初筛阳性)19870例,参与肠镜检查6304例,总体肠镜依从率为31.7%。男性(33.7%)肠镜依从性高于女性(30.4%),年龄<40岁、40-49岁、50-59岁、60-69岁、70-79岁、年龄>80岁的社区居民肠镜依从率分别为36.1%、40.3%、38.1%、30.5%、23.2%、9.1%。粪便潜血试验结果为均阴性(32.1%)、1次阳性(32.4%)、2次阳性(43.5%)的居民肠镜依从性依次递增。联合危险因素问卷评估和粪便潜血试验结果为双阳性(47.5%)的社区居民肠镜依从率高于单一阳性(30.4%)的居民。2.男性、低年龄组、接受随访、已婚、高文化程度、城镇居民医疗保险、有腹泻史、有慢性便秘史、有粘液血便史、有肠息肉史、一级亲属有肠癌史、第1次粪便潜血阳性者、第2次粪便潜血阳性者均为居民参与肠镜检查依从性的有利因素。3.在不同性别、各年龄组(除外年龄≥80岁)、危险因素问卷评估阴性或阳性、是否完成粪便潜血试验、粪便潜血试验结果阴性或阳性、危险因素问卷评估联合粪便潜血试验结果阴性或阳性的社区居民中,越秀区居民肠镜依从率均高于白云区居民(均P<0.05)。在2015年、2016年、2017年,越秀区居民的肠镜依从性均高于白云区居民(均P<0.05)。越秀区居民结直肠腺瘤、非进展期腺瘤、进展期腺瘤检出率为28.1%、15.5%、12.6%,分别高于白云区居民(结直肠腺瘤、非进展期腺瘤和进展期腺瘤检出率分别为15.2%、9.8%、5.5%,均P<0.05),但结直肠癌检出率低于白云区(2.1%vs.3.3%,P<0.05)。4.本研究通过电话随访未行肠镜检查的初筛阳性居民,在社区随访的基础上,我们再次电话随访1217人,电话应答率为46.01%(560/1217)。随访后应答者中,拒绝肠镜检查351人(62.7%),在本研究随访不久前完成肠镜检查者164人,口头同意肠镜检查者45人。在这批接受电话随访者中,两个区仍拒绝肠镜检查的居民在是否曾有肠镜检查经历、对专家讲座的期待、专家讲座影响及血清学检查接受度方面无差异(均P>0.05),越秀区仍拒绝肠镜检查的居民对肠镜的认知度高于白云区居民(54.0%vs.31.5%,P<0.05)。“没症状”(38.5%)、“怕痛”(22.8%)、“复查FOBT阴性”(13.1%)是两个区高风险人群未行肠镜检查的前三位原因,该人群愿意肠镜检查的条件包括“出现症状”(56.4%)、“免费肠镜”(17.4%)和“无痛肠镜”(9.7%),其中“免费肠镜”的回答均来自白云区居民。此外,我们对未参加肠镜筛查的初筛阳性居民分社区进行专家讲座、答疑等措施,并对参与者后续是否肠镜检查进行跟踪,总共有200名居民参加讲座,经过参与讲座后,56人最终参与了肠镜精确筛查,总体肠镜依从率为27.5%(55/200)。第二部分:1.2015年1月至2019年1月,广州市结直肠癌筛查初筛阳性且完成肠镜筛查的居民共19642例,其中男性8288例,女性11354例。共检出病变10670例(54.3%),其中检出结肠癌559例(2.8%),结直肠腺瘤3154例(16.1%),进展期腺瘤1241例(6.3%),溃疡或其他病变677例(3.4%),慢性炎症860例(4.3%),炎症性肠病51例(0.25%)。男性和女性结直肠息肉、结直肠腺瘤、进展期腺瘤、结直肠癌检出率分别为52.4%、19.5%、8.3%、3.9%和36.8%、13.5%、4.9%、2.1%,男性病变检出率均比女性居民高(均P<0.001)。年龄<50岁、50-59岁、60-69岁和年龄≥70岁居民的结直肠息肉检出率分别为25.4%、37.0%、46.2%、51.4%,结直肠腺瘤检出率分别为8.6%、12.8%、17.3%、20.2%,进展期腺瘤检出率则分别为2.7%、4.7%、7.1%、7.9%,结直肠癌检出率分别为0.8%、1.8%、3.2%、4.4%,各年龄组在上述病变检出率存在差异(均P<0.001),随着年龄增加,结直肠息肉、结直肠腺瘤、进展期腺瘤和结直肠癌的检出率逐渐增加。2.广州市结直肠癌筛查人群结直肠息肉多位于乙状结肠(45.07%)和直肠(30.66%),升结肠(28.73%)。管状腺瘤(56.65%)是结直肠息肉最多见病理类型。在结肠息肉中,男性居民管状腺瘤和管状绒毛状息肉的比例均高于女性(P<0.05),且男性患有双侧结肠息肉比例比女性高(29.8%vs.19.7%,P<0.05)。而女性发生右半结肠息肉比例则高于男性(34.1%vs28.5%,P<0.05)。年龄<50岁、50-59岁、60-69岁、年龄≥70岁居民右半结肠息肉比例分别为24.4%、27.9%、32.6%、34.6%,随着年龄增长,居民发生右半结肠息肉比例逐渐增高。全文结论:1.周末安排在三甲医院行免费肠镜检查、开设相关门诊利于提高居民肠镜依从性。2.居民未行肠镜检查的主要原因是对结直肠癌筛查认识不足和畏惧肠镜检查,随访和讲座有利于提高依从性。3.广州市结直肠癌筛查肠镜依从性受到多种因素共同影响。4.男性、高年龄组居民的结直肠息肉、腺瘤、进展期腺瘤和结直肠癌检出率分别高于女性、低龄组居民,且发生双侧结直肠息肉比例更高。5.女性、高年龄组居民发生右半结肠息肉的比例分别高于男性、低年龄组居民。