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背景与目的乙肝相关的慢加急性肝衰竭(Hepatitis B virus-related acute-on-chronic liver failure,HBV-ACLF)是乙肝发展的严重阶段,病情进展快且危重,如不及时规范治疗,病死率高达50%以上。肝移植作为治疗肝衰竭的有效方法,在一些大型移植中心效果显著,肝移植后1年生存率可达到80-90%以上,但其局限性在于供肝缺乏。人工肝支持系统治疗可显著改善肝衰竭患者的肝肾功能以及凝血功能等,使患者的MELD评分显著降低,并降低患者病死率,同时可有效延长患者等待供肝的时间,但术前行人工肝治疗是否对患者移植后的生存率有影响,目前相关数据仍较少。本研究旨在探究肝移植前行非生物型人工肝治疗对肝移植患者的手术及预后的影响,探究预后影响因素,并评估目前常用的ACLF预后模型对于肝移植后短期预后的预测能力。研究方法回顾性选取2011年1月至2018年12月浙江大学医学院附属第一医院收治的166例因HBV-ACLF而行肝移植(Liver transplantation,LT)治疗的住院患者作为研究对象,其中109例患者在肝移植前一共进行了322次以选择性血浆置换(plasma exchange,PE)为中心,根据病情联合血液透析滤过、胆红素吸附等人工肝模式治疗后行肝移植手术,并纳入ALSS+SMT+LT组(观察组),其余57例患者给与单纯内科治疗(Standard medical therapy,SMT)后行急诊肝移植手术治疗,并纳入SMT+LT组(对照组)。记录所有研究患者的一般资料,治疗前后的临床指标、实验室指标、预后等变化,并在肝移植后随访4周、12周、48周、96周。计量资料采用均数±标准差(`x±S)或中位数(四分位数值)表示,符合正态分布的数值采用student-t检验,非正态分布的数据采用wilcoxon秩和检验,计数资料描述为百分率(%),采用卡方检验和Fisher检验;将影响预后的因素纳入单因素及多因素COX风险比例模型分析,对两组患者的生存率使用Kaplan-meier曲线进行生存分析。所有数据均使用SPSS 23.0软件包及R语言软件进行统计学分析,检验结果P值<0.05被认为有统计学差异。研究结果1. 患者入组时基线值观察组患者较对照组相比,其年龄轻,ALT/AST、TBil、TBA、PLT更高(P均<0.05),性别、血压及其余各项实验室指标(WBC、N%、Alb、INR、PTA、Cr、Na~+、HBV-DNA、NLR)、并发症以及MELD、CLIF-C-ACLF、CLIF-C OFs、COSSH-ACLF、NLR评分均无统计学差异(P>0.05)。2. ALSS的疗效ALSS治疗后患者肝肾功能、凝血功能、电解质指标均较首次ALSS治疗前明显好转。ALT、AST、TBil、TBA、INR与首次治疗前相比显著降低,PTA、Na~+较前显著升高(p均<0.05),血常规中WBC、N%较前显著升高,HGB、PLT较前显著降低,p均<0.05;治疗后MELD评分、COSSH-ACLF评分较治疗前显著下降(P<0.001),CLIF-C-ACLF评分有同样降低的趋势,但无统计学差异(P>0.05)。3. 两组相比,术前、术中及术后相关指标差异5.23±5.73天,P<0.05);术中失血量(1306.42±969.56ml vs 1843.86±1311.08ml)、术后ICU停留时间(9.79±5.68天vs 10.73±4.62天)均显著减少(P均<0.05);术后总住院时间两组之间相比无显著性差异(28.22±12.52天vs 27.61±7.39天,P>0.05)。4. 两组患者生存分析166例患者的4W、12W、48W、96W生存率分别为88.0%,82.5%,77.1%,76.5%,其中观察组患者术后4W及12W生存率明显高于对照组,差异具有统计学意义(91.7%vs 80.7%,87.2%vs 73.7%,p均<0.05);观察组术后48W及96W生存率同样高于对照组,但差异无显著性(80.7%vs 72.0%,79.8%vs 70.2%,p均>0.05)。对与166例患者预后相关的危险因素进行COX回归分析后得出:术前行人工肝治疗、术前NLR值、术中出血量是影响HBV-ACLF患者移植术后4w生存的独立影响因素。5. 各评分系统对患者移植术后短期预后(4W生存)的预测价值NLR曲线下面积(AUROC:0.882)明显高于COSSH-ACLF(AUROC:0.71,P=0.003)、MELD(AUROC:0.64)、CLIF-C ACLF(AUROC:0.70)、CLIF-C OFs(AUROC:0.65)。基线NLR值预测4W死亡率的最佳界值(cut-off值)为8.5,敏感性72.4%,特异性93.4%;COSSH-ACLF为6.79,敏感度84.2%,特异性60%;MELD为24.21,敏感度74%,特异性51%;CLIF-C ACLF为45.87,敏感度63.2%,特异度73%;CLIF-C OFs为9.5,敏感度84.2%,特异度46%。根据cut-off值结果,将患者进一步分组并进行生存分析,发现术前评分NLR≥8.5、COSSH-ACLF≥6.79、MELD≥28、CLIF-C ACLF≥45.87、CLIF-C OFs≥10.0时,术后短期死亡率显著增高。6.109例患者行ALSS治疗中出现的不良反应109例患者共进行了322次ALSS治疗,其中25例患者在治疗过程中出现了不同程度的不良反应,发生率为22.9%。其中深静脉血栓最常见,占44%(11/25),其余不良反应包括皮肤瘙痒及皮疹20%(5/25)、恶心呕吐16%(4/25)、口周麻木12%(3/25)、低血压8%(2/25)、穿刺处出血8%(2/25)、继发感染4%(1/25)、心律失常4%(1/25),出现两个及以上不良反应的患者占16%(4/25)。不良反应对于短期生存率无影响(p>0.05)。研究结论1.当HBV-ACLF患者无法及时获得供肝时,肝移植前行ALSS治疗可有效延长其等待供肝时间,争取肝移植机会,有效改善生化指标,降低MELD、COSSH-ACLF、CLIF-C-ACLF等评分,改善患者术前病情,提高手术耐受能力,减少患者肝移植术中出血量及术后ICU停留时间,改善移植术后的短期预后;2.术前ALSS治疗是影响HBV-ACLF患者肝移植后短期生存的独立保护因素,术前NLR值及术中出血量的增加是影响HBV-ACLF患者肝移植后短期生存的独立危险因素;3.HBV-ACLF患者肝移植前NLR值、COSSH-ACLF、MELD、CLIF-C-ACLF、亡率明显增高。