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背景心力衰竭（以下简称“心衰”）是一项全球公共卫生问题,是我国医疗卫生系统面临的重要挑战之一。随着人口老龄化和心血管疾病患病率的增长,我国心衰的卫生经济负担与日俱增。提高心衰的医疗质量,优化管理策略,改善患者预后,是应对未来疾病负担的重要对策。药物治疗是心衰管理的基石,能够有效改善患者的生活质量和预后。左室射血分数（left ventricular ejection fraction,LVEF）是心衰预后的重要预测指标,能够指导临床用药,具有重要临床价值。相对于研究更为深入的射血分数降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction,HFrEF,LVEF<40%）和射血分数保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction,HFpEF,LVEF≥50%）,射血分数中间值的心力衰竭（heart failure with mid-range ejection fraction,HFmrEF,LVEF 40%-49%）是近年来提出的新型心衰分型。HFmrEF的患者比例较高,合并疾病负担重,预后不良,但多数被心衰临床试验排除,或者仅部分纳入,因此有关HFmrEF的药物治疗证据较为匮乏,临床指南大多未对其进行单独的用药推荐。未来研究需要提供更多有关HFmrEF的治疗证据指导临床实践,改善患者预后。目的评价血管紧张素受体阻滞剂（angiotensin receptor blocker,ARB）、血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor,ACEI）、β 受体阻滞剂与盐皮质激素受体拮抗剂（mineralocorticoid receptor blocker,MRA）的四类药物治疗与HFmrEF患者的一年全因死亡和心血管死亡风险的相关性。方法本文基于一项全国多中心心衰前瞻队列研究的数据,纳入了 2016至2018年期间来自全国52家医院的HFmrEF患者,在排除院内死亡、病重放弃治疗和合并用药禁忌症的患者后,根据出院记录或医嘱处方确定出院带药否使用ARB、ACEI、β受体阻滞剂和MRA四类药物,将患者分为用药组和未用药组,利用倾向性评分逆概率加权（inverse probability treatment weighting,IPTW）加权的 COX 回归模型分别评价四类药物的治疗与一年全因死亡和心血管死亡风险的相关性。根据出院带药的使用剂量占指南推荐的每日目标剂量的比例,将患者分为不同剂量组别,利用多因素COX回归模型比较不同剂量组别相对于未用药组的预后差异,分析药物的剂量-效应关系。为验证结论的可靠性,同时补充两项敏感性分析,一是在IPTW加权的COX回归模型中校正合并用药,二是进行多因素COX回归模型分析。结果1.本研究纳入1,053例HFmrEF患者,平均年龄66岁（标准差13岁）,女性占比36.8%,合并缺血性心脏病、陈旧性心肌梗死和冠状动脉血运重建术史的比例分为64.5%、26.0%和20.9%,出院带药使用ARB、ACEI、β受体阻滞剂和MRA的比例分别为23.6%、33.0%、63.2%和67.9%,19.8%患者的出院带药没有使用四类中的任何一种。一年随访率100%,随访期间175（16.6%）例患者死亡,其中148（84.6%）例死于心血管病因。2.在排除院内死亡、病重放弃治疗、合并用药禁忌症和使用ACEI的患者后,IPTW加权的COX回归模型显示ARB治疗与全因死亡（风险比[hazard ratio,HR],0.53,95%置信区间[confidence interval,CI],0.33-0.85,P=0.01）和心血管死亡（HR,0.54,95%CI,0.32-0.89,P=0.02）风险降低显著相关。剂量-效应分析提示ARB用药剂量升高与全因死亡和心血管死亡风险下降成比例关系,敏感性分析显示相似的结果。3.在排除院内死亡、病重放弃治疗和合并用药禁忌症的患者后,IPTW加权的COX回归模型显示β受体阻滞剂治疗与全因死亡（HR,0.71,95%CI,0.51-0.97,P=0.03）风险降低显著相关,与心血管死亡风险（HR,0.74,95%CI,0.53-1.05,P=0.09）的相关性为统计学边缘显著。剂量-效应分析提示β受体阻滞剂用药剂量升高与全因死亡和心血管死亡风险下降成比例关系,敏感性分析显示相似的结果。4.在排除院内死亡、病重放弃治疗、合并用药禁忌症和使用ARB的患者后,IPTW加权的COX回归模型未检测到ACEI治疗与全因死亡（HR,1.10,95%CI,0.77-1.56,P=0.61）或心血管死亡（HR,1.12,95%CI,0.77-1.64,P=0.55）风险的相关性,敏感性分析也未检测到ACEI治疗与死亡风险的相关性,但剂量-效应分析提示ACEI用药剂量升高与全因死亡和心血管死亡风险下降的关联趋势。5.在排除院内死亡、病重放弃治疗和合并用药禁忌症的患者后,IPTW加权的COX回归模型未检测到MRA治疗与全因死亡（HR,1.11,95%CI,0.77-1.60,P=0.56）或心血管死亡（HR,0.95,95%CI,0.65-1.40,P=0.80）风险的相关性,敏感性分析也未检测到MRA治疗与死亡风险的相关性。MRA用药组有5%使用剂量超过指南推荐的目标剂量,剂量-效应分析显示这部分患者的全因死亡风险较未用药者显著升高（HR,2.24,95%CI,1.20-4.19,P=0.01）。结论在本研究出院存活且无药物禁忌症的HFmrEF患者中,ARB和β受体阻滞剂治疗与一年全因死亡和心血管死亡风险降低相关,风险降低幅度随用药剂量增加而增加。本研究未检测到ACEI和MRA治疗HFmrEF患者的有效性,超过目标剂量的使用MRA可能增加死亡风险。本研究为HFmrEF患者的药物治疗提供了科学证据,为临床指南的用药推荐提供了重要参考依据。