研究目的:1.发现古今中医医案中结构与要素的分布特点。2.总结中医医案的独特结构特征,形成具有中医特色、规范化医案结构要素集。研究内容:1.中医医案结构与要素特征的文献研究。整理历代医案文献并结合中医学发展史,对不同历史时期医案的概念进行学术源流探讨,总结不同历史时期医案内涵的变化规律。筛选各个历史时期涉及医案结构与要素特征研究的文献,对医案格式特征进行梳理,建立医案结构要素采集目录。2.历代医案结构与要素特征的发现研究。运用文献计量学方法,筛选当代医案文献中研究最多的古代医案著作10部。运用专家咨询方法,选取可代表当代中医药发展水平的专家医案经验集2部。采取随机抽样方法,纳入所选医案著作中的1000例医案,建立古今医案数据库。依据文献研究建立的医案要素目录,提取医案的结构与要素。运用频数统计方法、复杂网络方法、Gephi modularity划分算法、杰卡德相似系数方法,探讨医案结构、医案要素与学科属性、首诊复诊、时代的关系,总结医案核心结构、核心要素、古今医案差异点、首诊复诊医案差异点,形成医案结构要素集。结果:1.文献研究结果①医案概念源流。医案概念按照时代演变的顺序依次经历了汉代的“诊籍”、明代的“医案”“脉案”“验案”“类案”、清代的“病式”以及当代的“病案”。②医案格式源流。医案格式经历了由《扁鹊仓公列传》的“诊籍”、韩懋“医案六法”、吴崑“七书一引”、张景岳“十问歌”、喻昌“议病式”到何廉臣“新定医案程式”的演变,形成了六种医案格式规范。2.医案结构分析结果2.1医案的核心结构应用频数统计和复杂网络方法对医案结构进行研究,可提取到15项医案核心结构,其中核心结构9项,分别是治疗信息、基本信息、刻下症、治疗分析、疾病分析、病证名、脉象、主诉、疗效评价。次核心结构6项,分别为发病情况、舌象、病变过程、诊治经过、望诊、既往病史。2.2.古今医案核心结构的比较古代医案核心结构和现代医案核心结构相似性较高,为80%。二者在10项结构中有8项相同,古代医案核心结构包括疗效评价,现代医案核心结构包括舌象。按照复杂网络度强度分别对二者进行排序,可发现古代医案结构具有重视对患者基本信息、病证名的采集,并将表述治疗信息和疾病分析结合起来的特点。而现代医案则更重视对刻下症、脉象、舌象等临床表现的采集。2.3医案结构的学科分布规律各科医案结构排列顺序基本一致,由此推断医案结构与所属学科无关。2.4首诊医案与复诊医案结构比较首诊医案核心结构与复诊医案核心结构存在较大差别,二者相似性为50%,。基本信息、治疗信息、治疗分析、疾病分析、刻下症、脉象这6项结构同时出现在首诊与复诊的核心结构中。病证名、主诉、发病情况仅出现在首诊医案核心结构,疗效评价、舌象、望诊仅出现在复诊医案核心结构。3.医案要素分析3.1医案核心要素应用频数统计和复杂网络方法对医案要素进行研究,获取医案核心要素包含15项,分别是中医疾病诊断、脉象内容、方剂组成、姓名、病情病机分析、医生信息、主诉内容、方剂名称、治法、治法分析、舌苔、舌体、就诊时间、年龄、中医证候诊断。这15项要素可构成一个完整的医案,推测医案强调框架性,其核心在于突显病情与治疗方法。3.2基于社团划分的医案要素类别的展示对医案要素进行社团划分,可获得三大类要素社团。第一大类(社团4)中核心要素构成符合当下医案中临床记录部分的特征。第二大类(社团12)所属要素更多具备现代医案的要素特征。第三大类(社团15)核心要素构成符合医案临床思维和经验总结部分的特征。3.3古今医案核心要素的差异性比较。对疾病的分析是古代医案的主题,此外古代医案侧重于医案框架的构建。现代医案重视舌脉信息的采集,要求基本信息罗列全面,对疾病病情的分析重视度不及古代医案。3.4首诊和复诊医案要素分布规律。首诊医案重视对医案框架的构建,凡首诊需要有基本信息(姓名、年龄、性别、医生信息),病情情况(中医疾病诊断、中医证候诊断、主诉内容、脉象内容)、治疗信息(方剂组成、方剂名称、治法),医案分析(病情病机分析、治法分析),其中很重视对病情性质的介绍与分析。复诊医案重视疗效、临床表现与治疗信息。结论:1.本研究形成了中医医案17项结构,75项要素。其中包含医案9项核心结构:治疗信息、基本信息、刻下症、治疗分析、疾病分析、病证名、脉象、主诉、疗效评价。15项核心要素:中医疾病诊断、脉象内容、方剂组成、姓名、病情病机分析、医生信息、主诉内容、方剂名称、治法、治法分析、舌苔、舌体、就诊时间、年龄、中医证候诊断。2.中医医案重视结构框架,其框架的结构为:患者基本信息+临床表现+治疗+效果+病情治法分析,其中病情与治疗信息为框架的核心,其他内容均为其服务。表明医案是具有很强实用性的经验传承载体。3.与中医医案相比较,现代病历结构要素虽要求较为全面,但是重点不够突出。更偏向于临床纪实,缺乏病案分析的部分,传统中医特色相对不够浓厚。4.古代医案重视对病情病机与治疗信息的分析,现代医案关注点偏重于诊疗信息记录的完整性。