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背景:随着社会的发展,我国冠心病的发病率逐渐升高,尤其是急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)的发生率,成为严重影响人们身心健康的一种社会公共问题。ACS是指因冠状动脉血流突然阻断导致急性心肌缺血发作而引起的一系列临床症候群,其发病急、病情重、致残率和病死率高,根据心肌缺血连续的病理生理过程可分为不稳定型心绞痛(unstable angina,UA)、急性非ST段抬高心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)和急性ST段抬高心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction,STEMI)。由于ACS患者临床表现多样,发病危急,及时诊断与治疗对患者预后具有非常重要的意义。因此,寻求准确且快速的指标检测成为临床医师的主要研究内容。目前,ACS主要依靠临床表现、心电图及心肌酶谱做出诊断和危险评估。患者临床表现主观性较强,心电图特异性较高但敏感性一般不超过50%,传统心肌损伤标记物只有在心肌细胞坏死后6~12小时才能检出,且只对心肌坏死特异性较高,而对可逆性心肌缺血多为阴性。缺血修饰蛋白(Ischemia Modified Albumin,IMA)是近几年国内外报道较多的ACS早期诊断检测指标之一[1,2]。与传统心肌损伤标记物不同,IMA可在ACS的早期逆转阶段被检测出,这在一定程度上为心肌缺血患者的临床诊断提供了有利的参考依据,同时还可以确定患者是否存在ACS以及ASC危险分层,可降低心肌梗死高危患者的漏诊率。胱抑素C(Cystatin C,Cys C)又称半肌氨酸蛋白酶抑制剂C,在心肌细胞中存在表达,研究发现,Cys C低下与动脉粥样硬化、动脉瘤及急性心肌梗死密切相关,机制可能与其不能有效对抗组织蛋白酶对动脉弹性蛋白的离解作用有关,并有研究发现Cys C水平升高是冠心病发生的独立危险因素[3,5]。N末端脑钠肽前体(N-terminal brain natriuretic peptide precursor,NT-pro BNP)是脑钠肽(brain natriuretic peptid,BNP)的一种裂解物,研究发现NT-pro BNP在判断左心室功能不全及其预后,区分心脏性和非心脏性原因导致的临床症状方面具有重要价值,其在发生心衰时的快速分泌及其较长的半衰期可以作为判断心室功能以及心功能不全程度的敏感指标[6]。最近研究认为ACS患者不仅NT-pro BNP水平可升高,且NT-pro BNP水平与ACS预后密切相关。临床研究表明,一过性的缺血缺氧可直接诱导BNP基因的转录增快和表达的增加,ACS患者的心肌缺血可刺激和增加NT-pro BNP表达和分泌[7]。目的:检测急性冠脉综合征(ACS)患者早期缺血修饰蛋白(IMA)、胱抑素C(Cys C)、N末端脑钠肽前体(NT-pro BNP)的水平,并分析三者联合检测在ACS患者早期诊断价值。方法:选择我院2013年l月至2014年6月心内科收治的疑似急性冠脉综合征患者150例,诊断标准符合2007年美国心脏病学会和美国心脏病协会(ACC/AHA)关于ACS的诊断及治疗指南,并按照诊断标准将ACS患者分组:不稳定型心绞痛37例(UA组),非ST段抬高心肌梗死37例(NSTEMI组),ST段抬高心肌梗死36例(STEMI组),及非缺血性胸痛(NICP组)40例,并选择同期体检健康者50例作为对照组。采用白蛋白钴结合试验(ACB试验)间接测定缺血修饰白蛋白(IMA)的浓度,所有患者于胸痛发作6小时内采集外周静脉血,免疫法测定NT-pro BNP,酶联免疫吸附法(ELISA)测定Cys C;通过冠脉造影检测冠脉狭窄程度,采用Gensini积分系统对冠脉血管狭窄程度定量测定。通过冠脉造影检测冠脉狭窄程度,采用Gensini积分系统对冠脉血管狭窄程度定量测定。比较ACS组、NICP组及3组亚组(UA组、STEMI组、NSTEMI组)与对照组IMA、Cys C、NT-pro BNP的水平。采用受试者工作特征曲线(ROC曲线)分析ACS患者与健康者的最适界值点(Cutoff值),并对IMA、Cys C与NT-pro BNP区分ACS组和对照组的ROC曲线下的面积进行检验。比较IMA、Cys C及NT-pro BNP早期诊断ACS的特异性、敏感性、阳性预测值、阴性预测值。结果:1与对照组比较,ACS组在发生急性胸痛6小时内ACB值降低,且低于NICP组的平均值,比较差异具有统计学意义(P<0.05);而Cys C、NT-pro BNP ACS组均高于对照组与NICP组,Gensini积分ACS组高于NICP组,比较差异具有统计学意义(P<0.05);UA亚组、STEMI亚组及NSTEMI亚组三组NT-pro BNP的比较差异有统计学意义(P<0.05),而ACB、Cys C、Gensini积分比较差异并无统计学意义(P>0.05)。经回归分析得出,ACB值与Gensini积分呈负相关性(r=-0.554,P<0.01),Cys C、NT-pro BNP与Gensini积分呈正相关性(r=0.873、0.812,P均<0.01)。2 ACB值、Cys C、NT-pro BNP区分ACS组和对照组的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.939、O.780、0.710。ACB值、Cys C、NT-pro BNP区分ACS组和NICP组的AUC分别为0.786、0.659、0.580,IMA+Cys C+NT-Pro BNP联合检测区分ACS组和NICP组的的AUC为0.943,经检验,IMA+Cys C+NT-Pro BNP诊断性优于三种指标单独检测(P<0.05),且IMA优于Cys C与NT-pro BNP,比较差异有统计学意义(P<0.05)。3 IMA对ACS患者诊断的灵敏度(80.0%)、阴性预测值(60.0%)高于Cys C(50.0%、36.0%)、NT-Pro BNP(41.8%、31.9%),比较差异均有统计学意义(P<0.05);而IMA+Cys C+NT-Pro BNP联合检测灵敏度、NPV(94.5%、85.0%)较三种指标单独检测高,比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论:1急性冠脉综合征患者胸痛发作6小时内血IMA、Cys C、NT-Pro BNP中水平高于对照组,提示三种指标对ACS早期诊断有一定价值。2 IMA、Cys C、NT-Pro BNP可分别用于疑似ACS患者的早期诊断,但三者联合检测对ACS的早期诊断具有较高的灵敏度和阴性预测值。