卵巢储备(Ovarian reserve, OR)是指卵巢皮质区卵泡生长、发育、形成可受精卵母细胞的能力,包括卵巢内存留的卵泡数量和卵泡质量两方面内容,代表女性配子发生及甾体激素生成的能力,前者可反映女性的生育潜能,后者则决定女性绝经的年龄。若卵巢内存留的可募集卵泡数量减少,卵母细胞质量下降,导致生育能力降低或出现过早绝经的倾向,称为卵巢储备降低(Declined ovarian reserve DOR)。目前卵巢储备下降在育龄妇女中发生率越来越高且呈年轻化趋势。卵巢储备下降是一个渐进发展的过程,且病程中受多种因素的影响,存在个体差异性。受不同年龄阶段或不同外界因素的影响,卵巢储备下降的发生率有所不同。第一部分中,我们探讨卵巢储备下降的临床特点及发病因素,为进一步的临床研究提供线索。目前临床应用的评估卵巢储备功能的指标主要有：年龄、基础卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)、黄体生成激素(LH)、FSH/LH、孕酮(P)、抑制素B(INHB),基础窦状卵泡数(AFC)、卵巢体积、和卵巢动脉收缩期峰血流(PSV)等。因以上指标都存在一定的局限性,故现今临床上仍缺乏一个早期、稳定、敏感及方便的检测指标以早期诊断DOR。近年,抗苗勒氏管激素(anti-Mullerian hormone, AMH)作为一种新型的卵巢储备指标引起广泛关注。AMH主要由卵巢小卵泡及窦前卵泡的颗粒细胞分泌,血清AMH浓度可直接反映卵巢中始基卵泡池的储备,其被认为是预测卵巢储备的可靠指标。第二部分中,我们探讨血清AMH水平反应卵巢储备及预测卵巢储备下降的能力,同时寻找血清AMH诊断DOR的界值,为临床医师有效的评估卵巢功能,早期预测DOR,以便及时采取干预措施保护卵巢功能,提供理论依据。目前临床上不论是医生还是患者都越来越关注各种妇科手术对卵巢功能的影响,尤其是腹腔镜手术因损伤小恢复快已在临床获得广泛应用。如何评价腹腔镜不同妇科手术方式对卵巢的影响以及如何早期、有效及便捷的评估卵巢有创治疗后的卵巢储备状态,是临床医师关注的热点。在第三部分中,我们通过临床对比研究,检测了血清AMH评估各种常见的卵巢、子宫及输卵管手术后卵巢储备功能的敏感性和优越性以及腹腔镜不同手术方式对卵巢储备储备的影响,旨在对妇科术后出现卵巢储备功能下降尤其是可能出现卵巢衰竭的患者进行早期筛查和及时干预,同时为临床医师术前选择适宜的手术方式以保护患者卵巢功能提供依据。第一部分卵巢储备下降(DOR)的临床研究目的：探讨卵巢储备下降的临床特点,为进一步的临床研究提供依据。方法：回顾性分析2012年10月至2014年2因月经紊乱在外院妇科就诊,年龄20-40岁,诊断为卵巢储备下降(DOR)的100例患者的临床资料,对月经情况、发病情况、基础内分泌水平及B超结果等进行研究。结果：1.卵巢储备下降(DOR)的临床特点卵巢储备下降患者年龄、BMI、初潮年龄与对照组相比无显著性差异,因此两组人群具有良好的可比性。100例DOR患者均有月经紊乱,就诊时月经模式改变主要为：经量增多13例,经量减少35例,经期延长22例,经期缩短30例。经期延长组血清FSH和FSH/LH均高于其他三组,且经期延长组血清FSH水平显著高于经量增多组,P<0.05。有65.4%的患者最初的月经模式改变为月经周期缩短。20～25岁出现月经紊乱的7例,25-30岁出现月经紊乱的15例,30-35岁出现月经紊乱的35例,35-40岁出现月经紊乱的43例,30岁以后月经紊乱例数明显增加,占77.3%。2.卵巢储备下降(DOR)的超声下卵巢指标的变化DOR组患者的子宫体积和子宫内膜厚度均小于正常组女性,分别为(39.63±12.89cm3 VS 42.12±20.25cm3; 4.13±1.07mm VS 5.22±1.18mm),但无显著性差异,P>0.05; DOR组患者平均卵巢体积(MOV)、基础窦状卵泡数(AFC)及卵巢动脉收缩期峰血流(PSV)均小于正常组,分别为(3.40±0.66 VS 5.60±1.18 cm3; 3.41±1.14 VS 9.79±1.73个; 8.84±1.35 VS 11.34±1.11cm3),均有显著性差异,P<0.05。3.卵巢储备下降(DOR)的相关因素分析DOR组在居住地区、职业、月经初潮、第一次怀孕年龄、避孕方式、流产次数及有无子宫内膜异位症方面与正常组相比无显著差异；DOR组在母亲绝经年龄、经常吸烟饮酒、睡眠质量、经济收入、文化程度、性生活满意程度、盆腔炎、妇科手术、腮腺炎病史,有无自身免疫性疾病等方面与正常组相比有显著性差异,尤其是母亲绝经年龄、妇科手术及有无自身免疫性疾病是卵巢储备下降的高危因素。结论：卵巢储备下降(DOR)常表现为月经紊乱,经期缩短常为DOR的初始月经模式,而经期延长可能是卵巢储备明显下降的表现。对出现月经紊乱的患者,尤其是年龄大于30岁,或有高危因素如其母亲年龄绝经较早(多小于45岁)、有妇科手术史或自身免疫性疾病时,应用B超监测平均卵巢体积(MOV)和窦状卵泡数(AFC),同时进行激素测定,及早诊断DOR,尽早予以临床干预以保护卵巢功能。第二部分AMH评价卵巢储备及预测卵巢储备下降(DOR)的研究目的：探讨血清AMH评价卵巢储备及预测DOR的能力,为血清AMH的临床应用提供依据。方法：收集年龄20-43岁月经紊乱患者(150例)及月经规则的女性志愿者(100例)的血清标本,测定血清AMH, INHB, FSH, LH及E2水平,同时监测超声指标如窦状卵泡数(AFC)、平均卵巢体积(MOV)及卵巢动脉收缩期峰血流(PSV)等指标。分析血清AMH随年龄的分布情况、血清AMH等卵巢储备指标与AFC的相关性、血清AMH在月经周期中的变化以及血清AMH预测卵巢储备(DOR)的能力及界值。结果：1.血清AMH随年龄分布情况将月经规则,B超卵巢形态正常的妇女100例,按20～<25岁,25～<30岁,30-<35岁,35-<40岁,≥40岁分成五个年龄段。总体上随年龄增加,血清AMH的表达水平呈下降趋势；在20-<25岁年龄段,血清AMH水平显著高于其他四个年龄段,在≥40岁年龄段,血清AMH水平显著低于其他四个年龄段,同时血清FSH及血清INHB亦显示相似的上升或下降,但在25～30岁、30-35岁及35-40岁三个年龄阶段,仅血清AMH呈均匀纵性下降趋势。2.血清AMH等卵巢储备指标与AFC的相关性析对100名年龄20岁-43岁月经正常妇女的研究提示,血清AMH与AFC显著强相关(r=0.70,P<0.001),FSH、INBH、FSH/LH、MOV、Age与AFC亦显著相关(均P<0.05),而LH、E2、PSV与AFC无显著相关性(均P>0.05)。卵巢储备各与AFC显著相关强度的顺序依次为AMH→MOV→ Age→INHB→FSH/LH→FSH。同时血清AMH亦与MOV显著相关(r=0.59,P<0.001)。3.血清AMH在月经周期中的变化针对12例年龄28-38岁月经规则的女性志愿者,从月经来潮的第1-2天至下个周期的第3-4天,每间隔一天抽血测定血清AMH、FSH、LH、E2及INHB水平。结果显示,血清AMH水平在月经周期的开始几天(即第-14至-12天)的水平为1.51±0.1 ng/m,在整个月经周期血清AMH水平无显著波动,最高值在第4天,为1.53 ±0.15 ng/ml,最低值在第-10天,为1.46 ±0.19 ng/ml,最高值与最低值之间无显著差异。而FSH、LH、E2及INHB在月经周期中均有不同程度的显著波动。4.血清AMH预测卵巢储备下降能力及界值(1)将窦状卵泡计数(AFC)<6个作为卵巢储备下降(DOR)的诊断标准,本研究共搜集到150例月经紊乱患者和100例月经正常女性(年龄20-43岁),根据DOR诊断标准,其中诊断卵巢储备下降(DOR)62例,卵巢储备正常188例。采用相对工作特征ROC曲线分析,结果显示,AMH、INHB、FSH及FSH/LH预测卵巢储备下降的ROC曲线下面积分别为0.826,0.77,0.739及0.752,均显著大于机会参考线下面积(P<<0.05),而LH和E2的AUC值与机会参考线下面积相比,差异不显著(P>0.05),说明AMH、INHB、FSH及FSH/LH均具备预测DOR的能力,进一采用u检验将AMH, FSH, FSH/LH和INHB之间的AUC值进行比较,结果提示,AMH预测DOR的能力最强,INHB及FSH/LH次之,FSH,最弱。(2)根据ROC工作曲线分析结果,对于年龄20～43岁的女性,将AFC<6作为DOR的诊断标准,以1.05ng/m做为临界点,AMH预测DOR的敏感度为86%,特异度为78%,约登指数为0.64；以48pg/ml做为临界点,INHB预测DOR的敏感度为79%,特异度为71%约登指数为0.50。AMH预测DOR的能力强于INHB。结论：1.血清AMH作为一种评价卵巢储备的新型指标,其与卵巢内的窦卵泡数量(AFC)显著强相关；血清AMH水平随个体年龄的增长基本呈线性纵性下降趋势,但在<25岁维持个体较高水平,而在>40岁后显著下降；血清AMH水平在月经规则女性的整个月经周期保持相对稳定。2.ROC工作曲线分析结果显示,血清AMH预测卵巢储备下降的能力优于INHB、FSH、 FSH/LH、 LH、E2及等指标。对于年龄20-40岁,以AFC<6作为DOR的诊断标准,以1.05ng/m做为临界点,AMH预测DOR的敏感度为86%,特异度为78%,具有良好的预测DOR的能力,但仍需大样本的临床研究来寻找AMH诊断DOR合理的正常值的标准。第三部分AMH评价妇科腹腔镜手术对卵巢储备影响的临床应用研究目的：采用血清AMH评估卵巢、子宫、输卵管的手术方式对卵巢储备的影响以及血清AMH评价卵巢有创术后卵巢储备的敏感性。方法：选择2012年10月至2014年2月因卵巢子宫内膜异位囊肿在我院行腹腔镜卵巢囊肿剥除术的住院患者共75例,年龄20-45岁；同期诊断子宫肌瘤住院手术患者96例,年龄37-47岁,其中行腹腔镜子宫肌瘤剜除术33例,腹腔镜全子宫切除术32例,腹腔镜次全子宫切除术31例；同期诊断输卵管妊娠住院手术者共90例,20-40岁,其中腹腔镜抽芯法输卵管切除术30例,腹腔镜传统法输卵管切除30例,腹腔镜输卵管妊娠开窗取胚术30例。测定各研究对象术前、术后6周和术后6月血清AMH、FSH、LH、E2、INHB水平,同时监测超声结果如AFC或PSV等指标。结果：1.AMH评价腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术对卵巢储备影响的研究(1)腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术后6周及6月,血清AMH水平较术前均显著下降(P<0.001),且术后6月血清AMH水平显著低于术后6周(P<0.001)。三个时点的血清AMH水平分别为(术前1.81±0.80ng/ml,术后6周1.37±0.61ng/ml,术后6月0.81±0.35ng/ml).(2)术后6月与术前相比较,双侧内异囊肿组血清AMH平均下降65.38%(2.34—0.81),单侧组血清AMH平均下降54.62%(1.64—0.75),两组血清AMH下降百分率差异有统计学意义(P<0.05)；相似地,最大卵巢囊肿直径≥5cm剥除术后血清AMH水平下降百分率显著大于最大卵巢囊肿直径<5cm的剥除术(66%VS42.5%,P<0.01)；囊肿数目≥3个组血清AMH平均下降61.66%(1.80—0.69),数目<3个组血清AMH平均下降62.42%(1.73—0.65),两组血清AMH下降百分率差异无统计学意义(P>0.05)。(3)血清FSH水平虽术后6周较术前显著升高(P<0.05),但术后6月与术前相比无显著性差异(P>0.05)。手术前后各时间点FSH/LH、E2、LH、INHB及AFC均无显著性差异(P>0.05)。2.AMH评价腹腔镜子宫手术对卵巢储备影响的研究(1)腹腔镜全子宫切除(TLH)和腹腔镜次全子宫切除(LSH)术后6周和6月血清AMH水平均较术前显著下降,分别为TLH(术前1.27±0.69ng/ml,术后6周1.01±0.63ng/ml,术后6月0.48±0.39ng/ml,P<0.01)及LSH(术前1.18±0.77ng/ml,术后6周0.44±0.35ng/ml,术后6月0.59±0.66ng/ml,P<0.01)；腹腔镜子宫肌瘤剜除术后6周和6月血清AMH水平与术前相比无显著差异P>0.05；(2)术后6周与术前相比,TLH组血清AMH下降的百分率高于LSH组,但无显著性差异(分别为-17.444±38.79%VS-13.30±22.34%,P=0.987)；术后6月与术前相比,TLH组血清AMH下降的百分率高于LSH组,有显著性差异(分别为-37.43±37.63% VS-27.02±23.00%,P=0.017)。(3)LSH和TLH组术后6月AFC和PSV值均显著低于术前,均P<0.05；三种手术术前、术后6周及术后6月的血清FSH、E2、LH、 INHB水平均无显著差异(P>0.05)。3.AMH评价腹腔镜输卵管手术对卵巢储备影响的研究(1)腹腔镜传统输卵管切除术后3个月,血清AMH水平较术前显著降低(术前2.15±0.40ng/ml VS术后3月1.50±0.40ng/ml,P<0.05),而腹腔镜抽芯法输卵管切除术及腹腔镜输卵管开窗取胚术后3月与术前相比,血清AMH均无显著变化(P>0.05)。(2)输卵管妊娠三种术式术前、术后6周及术后6月各时间点血清FSH、LH、E2、INHB水平均无显著性差异(P>0.05),结论：1.术后6月,腹腔镜下卵巢内异囊肿剥除术对卵巢储备功能有不利影响；且双侧内异囊肿较单侧内异囊肿,术后卵巢储备下降更明显,而内异囊肿的大小和数目未明显增加术后卵巢储备下降的风险。2.术后6月,腹腔镜下全子宫切除术及次全子宫切除术对卵巢储备均有不利影响,且全子宫切除术对卵巢储备的不利影响大于次全子宫切除术,而腹腔镜子宫肌瘤剜除术对卵巢储备无明显影响。3.术后6月,腹腔镜传统法输卵管切除术对卵巢储备有不良影响,而腹腔镜抽芯法输卵管切除及腹腔镜输卵管开窗取胚术对卵巢储备无明显影响。4.血清AMH在评估腹腔镜下卵巢有创术后卵巢储备功能方面优于血清指标FSH、LH、E2、INHB及超声指标AFC和PSV。