[目的]通过文献综述、现场调查、专家咨询等研究方法,系统梳理欧美发达国家全科医生薪酬制度的特点以及绩效支付改革的实践经验,分析国内试点城市全科医生团队绩效考核和薪酬激励现状,总结当前薪酬激励机制存在的问题,提出完善全科医生团队绩效薪酬激励机制的策略。[方法]1.文献研究法。通过检索CNKI、Pub Med、Medline等数据库以及国内外全科医生制度相关的卫生政策网站,收集国内外全科医生制度建设、绩效考核、薪酬激励相关的数据、文献和政策文件。2.典型地区调查法:(1)机构问卷调查。利用2014年全科医生执业方式和服务模式改革试点评估现场督察资料,其中对武汉市(18个)、贵阳市(15个)上海长宁区(10个)社区卫生服务中心的问卷调查中有关全科医生团队签约服务情况、全科医生薪酬状况相关数据。(2)全科医生团队成员问卷调查。根据社区卫生服务中心规模、人员配置和收支情况等因素,在武汉市抽取16个社区卫生服务中心,每个中心抽取2-3个全科医生团队,采用自行编制问卷对每个团队所有成员进行问卷调查,了解改革试点以来武汉市全科医生团队成员薪酬激励情况。3.关键知情人访谈。对武汉市卫计委相关部门负责人、社区卫生服务中心负责人、全科医生团队成员进行访谈,了解全科医生团队组建及签约服务情况、签约服务费考核支付情况、全科医生团队薪酬分配的具体方案,以及团队成员对当前绩效薪酬方案的看法和满意度。[结果]1.部分试点城市薪酬的正向激励效果不明显,全科医生收入水平仍然较低。改革试点以来武汉、上海长宁和贵阳全科医生收入呈增长趋势,全科医生收入增长速度快于同机构卫生技术人员收入增长速度。但在武汉、贵阳等中西部城市,全科医生目前薪酬水平无论是与社会平均工资对比或是与医疗行业中二、三级医院专科医生对比,都不具有竞争力,难以吸引外部优秀人才加入全科医生队伍,薪酬的外部公平性较差。2.绩效工资结构有所优化,但部分城市奖励性绩效工资所占比重仍然较低,且绩效工资总额受限。武汉、上海长宁、贵阳全科医生奖励性绩效收入所占比例有所扩大,但武汉、贵阳奖励性绩效所占比重均不到40%。加上绩效工资受总额限制,在武汉、贵阳等中西部城市全科医生收入水平仅与社会平均工资持平的情况下,仅通过调整奖励性绩效工资比例难以达到理想的薪酬激励效果。3.薪酬分配制度中的绩效考核定位不清,绩效考核指标不够全面和细化。在考核指标方面,大部分指标都是结构指标和过程指标,缺乏与具体服务项目相关的效果指标;多数试点城市未将医疗费用控制、分级诊疗等反映签约服务整体效果的指标纳入。其次,签约服务质量维度仅笼统规定了服务质量涉及的范围,缺少具体可量化的三级指标和考核标准,特别是疾病治疗和持续管理具体的指标,而在实际考核中签约服务质量考核以定性判断为主,随意性较大。4.武汉市基于签约服务费的考核激励机制存在的问题(1)全科医生团队成员现有收入与其理想收入仍存在较大差距,单位薪酬满意度较低。抽样调查的全科医生、公卫医生、全科护士2014-2015年度月收入仅为其理想收入的66.19%、61.58%和58.52%,目前全科医生团队成员现有收入水平难以满足团队成员心里预期。而团队成员对当前薪酬满意度和工作量负荷的评分结果显示目前全科医生团队成员工作量和收入不相匹配,单位薪酬满意度较低。(2)现阶段签约服务费的薪酬激励效应未能充分发挥。签约服务费是现阶段对全科医生团队工作针对性最强的激励方式之一,但由于签约服务费考核支付机制未能完全理顺,全科医生团队在经费分配中处于劣势,签约服务费的激励效应并未充分发挥。(3)签约服务经费的考核拨付机制不完善。一是经费核拨周期过长;武汉市采用分级拨付的方式,资金拨付中间层级较多,加上要处理绩效相关信息,资金拨付流转周期较长,签约服务经费到位不及时,导致对全科医生的奖励不能及时兑现。二是经费在社区卫生服务机构的使用情况缺乏监督控制;机构和团队之间经费分配现阶段并没有明确规定的分配原则,经费在社区卫生服务机构的确切使用情况缺乏监控。(4)社区卫生服务机构内部绩效考核方式粗放,与全科医生团队薪酬激励脱节。社区卫生服务机构内部对全科医生团队绩效考核和签约服务费分配没有形成一套规范的标准,考核方式和经费在团队成员之间的分配方式粗放,并未真正依据团队不同岗位的工作性质、分工与内容进行分配。[结论]1.现行绩效工资受总额限制难以产生有效激励,应充分发挥医疗保险的引导和调控作用,对全科医生团队签约服务实行与医保支付挂钩的以按人头付费为主兼顾绩效的付费模式,通过医保支付方式的改革,逐步完善全科医生签约服务的激励约束机制。2.全科医生团队服务绩效考核体系不完善,应在明确全科医生团队绩效考核的目的和定位基础上,科学设置绩效考核内容和指标体系。增加分级诊疗、医疗费用控制和健康管理效果签约服务整体效果的考核指标;将“服务质量”进一步分解成具体、可操作的三级指标;明确考核标准,提高服务质量考核的可操作性。3.签约服务经费的分级考核支付机制有待优化。经费拨付建议采用“预拨+核拨”的形式;明确在“卫生行政部门-社区卫生服务中心-团队”分级考核支付路径下各个主体的职责分工;加强对社区卫生服务机构经费分配的监控,建议出台社区卫生服务机构和全科医生团队之间指导性的经费分配细则。4.由于现阶段全科医生团队签约居民数量有限,签约服务费经费的考核支付机制有待完善等问题,短期内难以准确判断“医疗保险按签约居民数支付服务费”这一政策对全科医生团队薪酬激励的实际贡献程度,需在稳步扩大全科医生团队签约服务人群范围,加强对签约服务费实施效果的持续观察和动态研究。