论文部分内容阅读
目的:随着人民生活水平的不断提高,糖尿病及其并发症的发病率亦逐年上升,糖尿病肾脏病(Diabetic kidney disease,DKD)已成为导致肾功能衰竭的重要病因,带来了极大的社会和个人负担。目前DKD的治疗尚缺乏明确有效的方法。导师柳红芳教授经过多年临床实践及对DKD临床特点的观察,结合张景岳“真阴精气理论”提出肾精亏虚是DKD发生发展的重要原因,贯穿疾病始终,“精损络痹”是DKD的核心病机。目前肾精亏虚证在糖尿病或肾脏病的研究中较少出现,尚未见到相关的病因病机及证候学特点研究。故本研究通过证候学调查,探讨DKD肾精亏虚证患者的临床特征、中医证候学特点及与肾功能等实验室指标的关系,为DKD的防治提供新的思路,以期提高DKD的中医诊治水平。方法:通过横断面研究的方法,收集来自北京中医药大学东直门医院在内的北京市14家参研单位及东城区社区卫生服务中心管辖内符合糖尿病肾脏病诊断标准的糖尿病肾脏病患者478例,填写课题组前期经过多轮专家咨询制定的中医证候观察表,再根据拟定的肾精亏虚证诊断标准将所有患者分为肾精亏虚(精亏)组332例和无肾精亏虚(无精亏)组146例,比较两组患者一般情况、症状体征分布、兼夹证及实验室指标的差异,再根据Mogensen分期标准将肾精亏虚证患者分为Ⅲ期164例、Ⅳ期168例,比较两期患者的症状体征、兼夹证分布差异等,总结糖尿病肾脏病肾精亏虚证的中医证候学特点以及相关影响因素。将所有病例资料核对汇总后,使用SPSS 25.0进行数据分析,计量资料符合正态分布者采用平均数±标准差(X±S)表示,不符合正态分布的用中位数(四分位距)(M(Q3-Q1))表示,计数资料用频数(N)或频率(%)表示。两组患者间的比较,符合正态分布且方差齐者,采用独立样本t检验;不符合正态分布或方差不齐者,采用非参数秩和检验;计数资料采用X2检验;采用二元Logistic回归分析研究二分类资料的相关性。证候积分与实验室指标的相关性,排除多重共线性后,符合正态分布的用Pearson相关分析,不符合正态分布者用Spearman相关分析。结果:1.DKD肾精亏虚证分布情况及一般情况:①本研究纳入的478例DKD患者中,肾精亏虚证患者共332例,占总人数的69.5%,Ⅲ期肾精亏虚患者共164例,Ⅳ期肾精亏虚患者共168例,Ⅳ期肾精亏虚证人数较Ⅲ期多(P<0.01)。②332例肾精亏虚证患者中,男女比例1.29:1,年龄在60～70岁人数最多,平均年龄63.5(12)岁,女性患者年龄较男性大(P<0.01)。2.肾精亏虚证患者症状体征分布特点:从高到低依次是腰膝酸痛、倦怠乏力、耳鸣耳聋、性欲减退、咽燥口干、齿松动脱发、视物模糊、肢体困重、健忘、手足麻木。3.肾精亏虚与性别、年龄、血压、BMI的关系:肾精亏虚证患者平均年龄高于无肾精亏虚证患者(P<0.01),精亏患者舒张压高于无精亏患者(P<0.05),肾精亏虚与性别、BMI无相关性(P>0.05)。4.肾精亏虚与糖尿病家族史、既往病史的关系:精亏患者既往患高脂血症、冠心病、高尿酸血症的比例均高于无精亏患者(P<0.05),与糖尿病家族史、高血压、脂肪肝、脑梗塞史无明显相关性(P>0.05)。5.肾精亏虚与兼夹证的关系:精亏患者兼夹的虚证证素中人数最多的是阴虚证(59.3%),其次是气虚(52.1%)、阳虚(35.5%)、血虚(24.7%);实证证素中人数最多的是湿热证(54.2%),其次是血瘀(45.8%)、痰浊(35.2%)、热盛(22.6%)、气滞(16.9%)、水湿(6.0%)。精亏患者气虚证、阳虚证、气滞、湿热、血瘀、痰浊证比例均明显高于无精亏患者(P<0.01),血虚证、阴虚证差异有统计学意义(P<0.05)。在兼夹的肾虚证中,精亏患者肾阴虚、肾阳虚证比例均高于无精亏患者(P<0.05)。精亏患者的各虚证和实证证素积分均高于无精亏患者(P<0.01)。精亏组单纯虚证人数69例(占20.78%),虚实夹杂人数263例(占79.22%)。肾精亏虚患者中气血阴阳俱虚者有23人(占6.93%),肾精亏虚患者多兼夹三种及以上实证(占29.22%)。6.肾精亏虚与实验室指标的关系:精亏患者的HbAlc、FPG、eGFR低于无精亏患者,BUN、SCr、24hUTP、TP、ALB、K+水平高于无精亏患者,差异有显著统计学意义(P<0.05)。基于二元Logistic回归的DKD肾精亏虚证的相关因素研究得出,在DKD患者中,与肾精亏虚证相关性最大的是气虚证、痰浊证、年龄、24hUTP,且均与肾精亏虚证呈正相关。肾精亏虚证候积分与24hUTP呈正相关(r=0.419,P<0.001),与eGFR呈负相关(r=-0.312,P<0.001),与 SCr 呈正相关(r=0.333,P<0.001)。与 UA 无线性相关(r=0.085,P>0.05)。7.肾精亏虚证患者不同分期的证候学特点:Ⅳ期肾精亏虚证候积分高于Ⅲ期(P<0.01)。Ⅳ期患者兼夹阳虚证、水湿证、血瘀证比例高于Ⅲ期(P<0.01)。Ⅳ期血虚、阳虚、水湿、湿热、血瘀、痰浊证素积分高于Ⅲ期(P<0.01)。标实证中,Ⅲ期患者中湿热证人数最多,Ⅳ期患者中血瘀证人数最多。在兼夹的肾虚证中,Ⅲ期肾阴虚证87例(53%),肾阳虚94例(57.3%),Ⅳ期肾阴虚110例(65.5%),肾阳虚120例(71.4%)。Ⅳ期患者肾阴虚、肾阳虚证比例均较Ⅲ期高(P<0.05)。Ⅳ期患者肾阴虚、肾阳虚积分亦高于Ⅲ期(P<0.01)。164例肾精亏虚的Ⅲ期患者中,单纯虚证45例,占27.44%,虚实夹杂119例,占72.56%。Ⅳ期患者中,单纯虚证24例,占14.28%,虚实夹杂144例,占85.72%。Ⅳ期患者单纯虚证人数较Ⅲ期少,虚实夹杂人数比例较Ⅲ期高(P<0.01)。结论:1.肾精亏虚证普遍存在于Ⅲ、Ⅳ期DKD患者中,占本研究纳入DKD总人数的69.5%。随疾病进展,Ⅳ期肾精亏虚证比例较Ⅲ期升高,肾精虚损程度亦随之加重。2.DKD肾精亏虚证患者以老年人为主,年龄与肾精亏虚呈正相关,症状表现以腰膝酸痛、倦怠乏力、耳鸣耳聋、性欲减退、咽燥口干、齿松动脱发、视物模糊、健忘为主。3.中医证候学特点为虚实夹杂、愈虚愈实:①相较于无肾精亏虚患者,肾精亏虚患者中单纯虚证比例较低,虚实夹杂的比例更高,且以同时兼夹三种以上实证为主;兼夹的虚证以气虚、阳虚、肾阴虚、肾阳虚为主,实证以气滞、湿热、血瘀、痰浊为主。②随着病情进展,肾精亏虚程度加重,阳虚、肾阴虚、肾阳虚证比例升高,且虚损程度加重,水湿、血瘀证比例升高,程度亦更甚。4.肾精亏虚程度与SCr、BUN、24hUTP呈正相关,与eGFR呈负相关。