一、研究背景剖宫产瘢痕部位妊娠(Cesarean Scar Pregnancy,CSP)是指有剖宫产史的孕妇,受精卵或胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处,是一种少见的特殊部位的异位妊娠,为剖宫产的远期并发症之一,其可导致子宫破裂、大出血甚至生命危险等相关并发症。国外学者的研究报道CSP的发生率为1:1800~1:2216[1]。近年来,随着剖宫产率的上升、临床医生对该病认识的增加及超声检查在妇科检查中应用的增加,CSP的发生率也在上升。2012年北京协和医院最新资料显示其发生率为1:1221[2]。然而,因CSP的早期临床表现无特异性,易被误诊为宫内妊娠、难免流产或不全流产而行人流或清宫术,导致大出血,甚至危及生命等并发症。目前,对于CSP的治疗,均为个案报道或病例系列报道,尚没有一个统一规范的治疗方案。因此,掌握CSP的临床特点,探讨一种创伤小、安全有效的治疗方式对于最大限度的保护患者的健康改善预后有重要意义。二、研究目的本文通过回顾性分析2004年5月~2014年9月期间中山大学附属第三医院及中山大学附属第一医院妇科收治并确诊的214例CSP病例的临床特点,探讨CSP的临床特点、早期诊断方法以及高效安全的治疗方法,以便更好的指导今后的临床工作。三、研究对象与方法3.1研究对象2004年5月~2014年9月期间中山大学附属第三医院及中山大学附属第一医院妇科收治的所有csp病例。3.2研究方法对全部研究对象的发病年龄、孕产次、剖宫产次数、末次剖宫产至本次csp发病的时间间隔、临床表现、妊娠组织最大径、瘢痕厚度、血β-hcg水平及治疗方法进行分析,并进一步探讨以下问题:csp的临床特点、早期诊断方法及高效安全的治疗方式。3.3统计学方法采用spss17.0软件包处理,对于分类资料采用频数、率进行描述,采用卡方或精确概率法进行检验;对于连续资料,当正态分布采用均数、标准差描述,采用t检验进行比较,当研究数据为非正态分布的计量资料,采用中位数描述。p<0.05认为差异有统计学意义。四、结果2004年5月至2014年9月中山大学附属第三医院与附属第一医院收治初诊为csp的病人共249例,未经治疗签字要求出院诊断不明者17例,经治疗排除csp者18例,最终确诊csp214例。4.1csp的临床特点4.1.1csp的一般情况本研究入组214例,平均发病年龄(32.8±4.6)岁;中位妊娠次数4次,妊娠次数最多者12次,中位分娩次数1次,分娩次数最多者7次;其中单次剖宫产史的158例(73.8%),两次剖宫产史的56例(26.2%);214例患者的末次剖宫产至本次csp发病的时间间隔,有10例患者不详,共204例纳入统计中,平均时间间隔为(5.3±3.9)年,时间跨度从2月~18年,无明显集中趋势。4.1.2csp的临床表现本资料中患者的首发症状为停经后阴道流血,伴或不伴下腹痛,或清宫术、人流术中或术后阴道流血等,其中无痛性阴道流血者90例(42.1%),伴有腹痛的阴道流血者39例(18.2%),人流或清宫术后阴道流血者53例(24.8%),无任何症状者26例(12.1%),单纯腹痛者6例(2.8%)。4.2csp的诊断及误诊情况本组249例病例,17例患者未行治疗,诊断未明确。其余232例病例,所有患者均行超声检查,其中6例同时行盆腔mri,4例行盆腔ct,3例行超声造影,1例行三维彩超,最终排除为csp的共18例,确诊为csp的共214例。共68例(29.3%)最终诊断与超声诊断不符,其中18例初诊为csp,最终12例术中排除csp,6例行盆腔mri或超声造影等进一步检查排除csp;50例首诊均经超声检查误诊为宫内妊娠行人流或药流术,在外院初诊误诊38例,在中山大学附属第三医院及附属第一医院初诊误诊12例。在中山大学附属第三医院及附属第一医院误诊的共30例,超声检查的准确率为87.1%。214例患者的平均停经时间为(55.0±16.3)天,入院平均血β-hcg值为(40264.7±63989.0)miu/ml,b超提示妊娠组织的平均最大径为(32.4±17.6)mm,瘢痕厚度为(3.0±1.5)mm。4.3csp的治疗情况214例病例资料中,73例接受经阴道剖宫产瘢痕部位妊娠物切除+修补术(手术组),51例接受药物/清宫治疗(药物组),62例接受子宫动脉栓塞(uae)/清宫治疗(栓塞组),其余治疗方式包括清宫术14例,宫腔镜手术8例,腹腔镜下全子宫切除术1例,腹式手术5例,本文主要比较常用的经阴道剖宫产瘢痕部位妊娠物切除+修补术、药物/清宫治疗及子宫动脉栓塞/清宫治疗三种治疗方式。4.3.1手术组、药物组及栓塞组三组一般情况的比较(1)手术组、药物组、栓塞组的平均年龄分别为(33.3±4.3)岁、(32.5±4.8)岁、(32.1±4.4)岁,三组比较无统计学差异(p>0.05);(2)手术组、药物组、栓塞组的中位妊娠次数分别为4次、4次、4次,分布区间分别为(3~5)次、(3~4)次、(3~5)次;(3)手术组、药物组、栓塞组的中位分娩次数分别为1次、1次、1次,分布区间均为(1~2)次;(4)手术组、药物组、栓塞组既往单次剖宫产史的分别为49例(67.1%)、40例(78.4%)、45例(72.6%),三组比较无统计学差异(p>0.05);既往两次剖宫产史的分别为24例(32.9%)、11例(21.6%)、17例(27.4%),三组比较无统计学差异(p>0.05);(5)手术组、药物组、栓塞组末次剖宫产至本次csp发病的平均时间间隔分别为(5.6±3.8)年、(4.7±3.8)年、(5.2±4.1)年,三组比较无统计学差异(p>0.05);(6)手术组、药物组、栓塞组的平均停经时间为(53.5±14.1)天、(51.1±14.0)天、(57.8±19.3)天,三组比较无统计学差异(p>0.05);(7)三组临床表现:手术组、药物组、栓塞组有腹痛的分别为15例(20.5%)、13例(25.5%)、19例(30.6%),三组比较无统计学差异(p>0.05);有阴道流血的分别为57例(78.1%)、45例(88.2%)、55例(88.7%),三组比较无统计学差异(p>0.05);有清宫史的分别为9例(12.3%)、18例(35.3%)、15例(24.2%),三组比较无统计学差异(p>0.05);(8)三组b超检查情况:手术组、药物组、栓塞组的妊娠组织平均最大径分别为(31.1±15.1)mm、(30.8±17.8)mm、(34.8±18.8)mm,三组比较无统计学差异(p>0.05);平均瘢痕厚度分别为(2.7±1.5)mm、(3.7±1.4)mm、(3.1±1.6)mm,三组比较无统计学差异(p>0.05);(9)手术组、药物组、栓塞组入院的平均血β-hcg值分别为(54788.7±89353.1)miu/ml、(26943.7±37496.3)miu/ml、(42097.9±53961.5)miu/ml,三组比较无统计学差异(p>0.05)。手术组、药物组、栓塞组的一般情况比较无统计学差异,三组具有可比性。4.3.2手术组、药物组及栓塞组三组治疗情况的比较(1)手术组、药物组、栓塞组治疗成功的例数分别为72例(98.6%)、28例(54.9%)、50例(80.6%),三组比较有统计学差异(p<0.05)。其中两两比较均有统计学差异(p<0.05),提示手术组成功率更高。(2)手术组、药物组、栓塞组的平均总住院时间分别为(7.3±3.3)天、(16.2±11.2)天、(12.6±10.4)天,三组比较有统计学差异(p<0.05)。其中两两比较均有统计学差异(p<0.05),提示手术组的总住院时间更短。(3)手术组、药物组、栓塞组的平均住院费用为(7965.9±1986.9)元、(5499.3±1964.8)元及(15863.0±5941.1)元,三组比较有统计学差异(p<0.05)。其中两两比较均有统计学差异(p<0.05),提示药物组的住院费用更低,其次为手术组的住院费用,栓塞组的住院费用最高。(4)手术组、药物组、栓塞组发生副作用或并发症的例数分别为11例(15.1%)、12例(23.5%)、23例(37.1%),三组比较有统计学差异(p<0.05)。其中手术组与栓塞组比较有统计学差异(p<0.05);手术组与药物组比较及药物组与栓塞组比较均无统计学差异(p>0.05),提示手术组比栓塞组的副作用少。4.3.3三组成功与失败的情况4.3.3.1手术组的情况(1)手术组的治疗情况:手术组中成功72例,失败1例,成功的平均瘢痕厚度为(2.7±1.5)mm,妊娠组织平均最大径为(29.8±14.0)mm,平均血β-hcg值为(40669.7±36761.1)miu/ml;失败的瘢痕厚度超声检查未报告,未进行比较,妊娠组织最大径为60mm,血β-hcg值为154435.5miu/ml,提示妊娠组织最大径影响手术组的疗效。(2)剖宫产次数对手术的影响:手术组中有单次剖宫产史的49例,有两次剖宫产史的24例,两者的平均手术时间分别为(56.5±30.1)分、(62.5±27.5)分,两者比较无统计学差异(p>0.05);两者的平均术中出血量分别为(43.3±43.8)ml、(52.1±30.8)ml,两者比较无统计学差异(p>0.05),提示剖宫产次数不增加手术难度。4.3.3.2药物组的情况药物组成功28例,失败23例,两者的平均瘢痕厚度分别为(3.5±0.8)mm、(3.8±1.6)mm,两者比较无统计学差异(p>0.05);两者的妊娠组织平均最大径分别为(30.1±14.9)mm、(31.8±21.3)mm,两者比较无统计学差异(p>0.05);两者的平均血β-hcg值为(11137.8±18595.3)miu/ml、(45623.5±45389.3)miu/ml,两者比较有统计学差异(p<0.05),提示血β-hcg值影响药物组的疗效。4.3.3.3栓塞组的情况栓塞组成功50例,失败12例,两者的平均瘢痕厚度分别为(3.2±1.6)mm、(2.2±1.2)mm,两者比较无统计学差异(p>0.05);两者的妊娠组织平均最大径分别为(32.8±17.9)mm、(48.3±20.6)mm,两者比较无统计学差异(p>0.05);两者的平均血β-HCG值为(42485.8±53987.6)mIU/ml、(40510.4±56221.4)mIU/ml,两者比较无统计学差异(P>0.05),提示瘢痕厚度、妊娠组织最大径及血β-HCG值均不影响栓塞组的疗效。五、结论1.CSP发生于既往有剖宫产史女性,与剖宫产的次数及末次剖宫产至本次CSP的时间间隔无关;2.CSP的主要临床表现为停经后阴道流血,尤其以无痛性阴道流血为主;3.CSP的早期诊断主要依靠超声检查尤其是经阴道彩色多普勒超声检查;4.经阴道手术治疗CSP具有成功率高,住院时间短,住院费用相对低,副作用相对少,是治疗CSP的可靠方式。