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第一部分冠状动脉左前降支慢性完全闭塞病变中侧支循环与心肌存活的心肌放射性核素显像研究目的:评价冠状动脉侧支循环与心肌存活在冠状动脉左前降支慢性完全闭塞病变中的作用。方法:研究纳入101例于我院临床确诊为冠状动脉左前降支慢性完全闭塞病变患者。所有患者均行99mTc-甲氧基异丁基异腈(MIBI)心肌灌注显像和门控18F-氟代脱氧葡萄糖(FDG)心肌代谢显像,且在前后3个月内接受过冠状动脉造影术。将心肌灌注图像与心肌代谢显像进行同机重建,使用QPS软件分别得到静息心肌灌注总积分(SRS)、心肌灌注异常面积(TPD)、心肌灌注/代谢不匹配(存活心肌)面积、心肌灌注/代谢匹配(无存活心肌)面积,利用QGS软件对心肌代谢图像进行分析,得到左心室舒张末期容积(LVEDV)、左心室收缩末期容积(LVESV)、左心室射血分数(LVEF)。根据冠状动脉造影术结果分为有侧支循环组(n=39)、无侧支循环组(n=62),比较两组之间SRS、TPD、心肌灌注/代谢不匹配面积、心肌灌注/代谢匹配面积、门控心功能参数(LVEDV、LVESV、LVEF)之间的差异;进一步根据患者有无陈旧性心肌梗死、左前降支慢性完全闭塞部位各分为4个亚组,比较上述各项参数的差异,从而探讨侧支循环在其中的作用。结果:101例[男性86例,女性15例,平均年龄(59.9±11.4)岁]。患者中有侧支循环组39例(38.6%),无侧支循环组62例(61.4%);两组静息灌注总积分[(21.2±9.7)vs.(28.6±8.8)]、灌注异常面积(30.0± 13.7)%vs.(40.4±12.5)%相比,差异均有统计学意义(P均<0.05)。有侧支循环组心肌灌注/代谢不匹配面积(21.8±13.1)%、心肌灌注/代谢匹配面积(8.3±8.6)%,与无侧支循环组心肌灌注/代谢不匹配面积(13.7±9.2)%、灌注/代谢匹配面积(27.4±13.0)%相比,差异均有统计学意义(P均<0.05)。两组 LVEDV[(109.8±30.0)ml vs.(173.7±57.7)ml]、LVESV[(62.8±22.4)ml vs.(123.5±51.7)ml]、LVEF[(43.9±8.5)%vs.(31.0±8.3)%]相比,差异均有统计学意义(P均<0.05)。结论:本研究初步发现,对于冠状动脉左前降支慢性完全闭塞病变的患者,冠状动脉侧支循环可以维持左心室静息心肌血流灌注、维持心肌存活、保护左心室心功能。第二部分心肌灌注显像、CT衰减校正和冠状动脉钙化积分一站式检查诊断冠心病心肌缺血的价值目的:探讨放射性核素心肌灌注显像(MPI)与CT衰减校正(CTAC)MPI在图像质量及诊断心肌缺血效能方面的差异;进一步探讨MPI、CTAC、冠状动脉钙化积分(CACS)及三者“一站式”检查对心肌缺血诊断的价值。方法:前瞻性对148例可疑冠心病或已确诊冠心病患者行SPECT/CTMPI,前后三个月内行冠状动脉造影检查,根据有无进行CT衰减校正,分为CTACMPI与没有进行CT衰减校正(NO AC)MPI两组,分析两者在左心室各节段放射性计数百分比[性别、体重指数(BMI)]、图像质量、心肌灌注及左心室心功能参数间的差异;以冠状动脉造影结果显示管腔最大狭窄≥70%为“金标准”,比较两者对心肌缺血诊断效能间的差异。对其中54例患者进行SPECT/CT MPI和CACS 一站式检查,同样以冠状动脉造影显示管腔最大狭窄≥70%为“金标准”,用受试者工作特征(ROC)曲线评价CACS、NO AC MPI、CTAC MPI及三者联合对心肌缺血的诊断效能。结果:(1)CTAC图像在左心室下壁、间壁的放射性计数明显高于NOAC图像(p<0.001),心尖段、前壁明显低于NOAC(p<0.05),侧壁在两者间无明显统计学差异(p>0.05);(2)男性患者下壁、侧壁CTAC和NO AC图像放射性计数百分比的差异明显低于女性患者(p均<0.05);(3)正常BMI患者左心室间壁CTAC和NO AC图像放射性计数百分比明显低于高BMI患者(p均<0.05),与此相一致的还有运动心肌灌注显像中左心室下壁、侧壁,而在左心室心尖段、前壁、静息心肌灌注显像下壁及侧壁,正常BMI患者与高BMI患者间无明显统计学差异(p均>0.05);(4)CTAC MPI所获得的SRS、SDS、运动试验TPD数值均高于NO AC MPI(p<0.05);SSS与静息TPD则明显低于NO AC MPI(p<0.001);(5)图像质量方面,CTAC MPI获得的图像质量评分(3.6±0.5)高于NO AC MPI(3.1±0.4),p<0.05;(6)CTACMPI 与 NO AC MPI 诊断心肌缺血达到 82.4%(61/74)一致性。CTAC MPI诊断心肌缺血的ROC曲线下面积为0.66(95%可信区间:0.54-0.79);NO AC MPI图像诊断心肌缺血的ROC曲线下面积为0.67(95%可信区间:0.54-0.79),未见明显统计学差异(p>0.05);(7)对54例患者进行MPI、CT衰减校正、CACS一站式检查。CACS诊断心肌缺血的ROC曲线下面积为0.71(95%可信区间:0.57-0.85),依据ROC曲线获得CACS诊断心肌缺血的最佳界值为109.6分,以此作为CACS阳性标准;CACS联合MPI诊断心肌缺血的ROC曲线下面积为0.75(95%可信区间:0.62-0.88);CACS联合CTAC MPI诊断心肌缺血的ROC曲线下面积为0.67(95%可信区间:0.53-0.82);CACS联合NO AC MPI、CTAC MPI诊断心肌缺血的ROC曲线下面积为0.73(95%可信区间:0.60-0.87),差异具有统计学意义(p<0.05)。结论:(1)CT衰减校正的SPECT心肌灌注显像图像质量优于传统SPECT心肌灌注图像,增加左心室下壁、间壁的放射性分布,同时降低左心室心尖部、前壁放射性分布,而对侧壁没有影响;(2)NO AC MPI与CTAC MPI诊断心肌缺血达到82.4%的一致性,与冠状动脉造影结果相比较,两者在ROC曲线下面积相近,CTAC图像相对NO AC图像在增加诊断特异度的同时,降低了敏感度;(3)CACS会影响MPI对心肌缺血的诊断,CACS、CT衰减校正、MPI三者联合“一站式”检查可以同时获得冠状动脉功能学信息和解剖学信息,做到优势互补减少误诊或漏诊,但同时降低诊断特异度和提高阴性预测值;(4)结合所有优缺点,本研究的观点为正确看待CT衰减校正技术,不推荐作为常规进行心肌灌注显像。