背景乙肝是影响我国人民身体健康的重要传染病。近年来,随着乙肝疫苗的广泛应用及乙肝表面抗原(Hepatitis B virus surface antigen,HBs Ag)携带人群的自然消亡,全人群HBs Ag携带率特别是5岁以下儿童中HBs Ag携带率有了显著下降。然而,根据国家乙肝防治示范区——武威市人群的乙肝血清流行病学调查数据,5岁以下儿童乙肝疫苗接种率已接近100%,但HBs Ag携带率仍维持在1%左右水平;根据2010年中国CDC数据,全国急性乙肝报告发病率为5.6/10万,据此推算全国每年至少新增78万例HBV新发感染者,其中成人占95%以上,我国儿童中突破性乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus,HBV)感染和成人HBV新发感染流行趋势依然严峻,新发感染的危险因素尤其是病毒自身因素须予以足够重视。目的摸清西北乙肝高流行地区甘肃省武威市儿童中突破性HBV感染和成人HBV新发感染的危险因素、传播途径及S区基因特征,为制定乙肝新发感染预防措施和策略提供科学依据。方法1.儿童突破性HBV感染研究选择武威市3家新生儿出生数最多的医院2009-2012年出生的突破性HBV感染高危人群(母亲HBs Ag阳性和因出生时因早产或低体重而推迟乙肝疫苗接种的儿童及其母亲)为调查对象,使用问卷调查法获取幼儿及其家庭成员的一般人口学特征信息及主要的危险因素(家庭成员乙肝史等),采集幼儿及其母亲血清,ELISA方法检测乙肝五项,实时荧光定量PCR方法检测HBV DNA,幼儿抗-HBs使用Abbott试剂进行定量。频数分布比较使用χ2检验或Fisher精确检验,均数且符合正态分布资料比较使用t检验,危险因素分析使用单因素与多因素非条件Logistic回归。2.成人HBV新发感染研究选择武威市城区6家医院,以健康体检、门诊病例和住院病例中发现的新发感染者为病例组,与之同一社区、性别相同、年龄相差不超过5岁且HBs Ag与抗-HBs均阴性的人群为对照组,通过问卷对其一般人口学特征、症状、主要危险因素进行调查,采集血清使用ELISA方法检测乙肝六项、荧光定量PCR方法检测HBV DNA、速度法检测ALT与AST。频数分布比较使用χ2检验或Fisher精确检验,均数且符合正态分布资料比较使用t检验,危险因素分析使用单因素与多因素非条件Logistic回归,使用危险因素互斥分层法推断危险因素及传播途径。3.新发感染者S区基因特征研究选择上述儿童突破性HBV感染、成人HBV新发感染和首次发现的无症状HBV携带者为研究对象,使用巢式PCR对其S区进行扩增并测序,应用Mega6.0软件对序列进行剪切对齐后构建进化树对基因进行分型;再将核甘酸转换为氨基酸(amino acid,aa)后根据不同基因型构建标准一致序列,各序列与之相比描述各aa位点及“a”决定簇突变情况;将与S区对应的逆转录酶区临床常见耐药突变位点存在的变异及其构成情况进行描述,使用χ2检验比较频数分布资料间的差异。结果1.儿童突破性HBV感染研究共完成了339个母亲所生的388个幼儿的调查,388个幼儿中男性占55.41%(215/388),平均年龄2.95±1.3岁,HBs Ag阳性7例,HBV DNA阳性11例,感染总人数13例,感染率3.61%(95%CI:1.56%-5.14%)。HBs Ag阳性母亲所生幼儿突破性HBV感染率4.17%(95%CI:1.82%-8.04%),HBs Ag阴性母亲所生幼儿突破性HBV感染率为2.55%(95%CI:0.83%-5.85%)。多因素分析结果显示母亲HBV DNA阳性(OR=4.49,95%CI:1.28-15.77)、其他家庭成员乙肝史(OR=6.18,95%CI:1.73-22.08)是儿童突破性感染的独立危险因素。根据危险因素构成推断,儿童突破性感染92.31%(12/13)归因于家庭内部传播,是最主要的传播途径,而其他水平传播途径占7.69%(1/13),是次要传播途径。其中家庭内部归因于母亲75%(8/12),其他家庭成员的水平传播占25%(4/12)。儿童中抗-HBs滴度≥10m IU/ml比例达到了70%以上,HBs Ag阴性母亲所生幼儿其抗-HBs滴度几何均数为22.76m IU/ml,HBs Ag阳性母亲所生幼儿其抗-HBs滴度几何均数为39.06m IU/ml,两者差异有统计学意义(t=2.31,P<0.05)。不管母亲HBs Ag状态如何,幼儿的年龄是影响抗-HBs滴度水平的重要因素,>3岁组高于≤3岁组,差异有统计学意义(P<0.05)。2.成人HBV新感染研究中符合病例组纳入标准的215例,符合对照组纳入标准的共567例。病例组中男性142例,占66.05%,男女比例约为2:1;年龄分布以30-39岁组为主,占40.47%。215例中进行乙肝检测的原因以健康体检、有症状为主,分别占36.28%和25.12%。新发感染者中最常见的前三位症状为:乏力、易疲劳、食欲减退,分别占61.86%、51.16%和44.65%,深色尿和显性黄疸比例最低,分别占20.93%与13.49%。新发感染者中ALT值>80U/L占49.77%,AST值>80U/L占29.30%,AST/ALT>1的有29人,占新发感染者的13.49%。133例新发感染者进行了腹部B超检查,其中52.63%未见异常,10.53%肝脾肿大,8.02%脂肪肝,7.52%肝硬化。临床诊断为“急性乙型病毒性肝炎”有32人,占HBV新发感染的14.88%。根据乙肝六项检测结果分析发现新发感染者血清模式共有12种,其中最常见的是“大三阳”与“小三阳”,两者共占所有血清模式的75.82%,HBs Ag与抗-HBs共阳性率达到了8.85%。共有17.67%(38人)接受了抗病毒治疗,6.98%(15人)单独使用中医中药进行治疗,4.65%(10人)进行了抗纤维化治疗,有1例年轻男性短期内发生急性肝衰竭而死亡。多因素分析发现1个保护性因素:乙肝疫苗接种史(OR=0.07,95%CI:0.04-0.12);10个独立危险因素:不使用安全套(OR=2.00,95%CI:1.18-3.38)、乙肝家族史(OR=2.85,95%CI:1.47-5.54)、肝硬化肝癌家族史(OR=4.65,95%CI:1.18-18.27)、刷牙出血史(OR=8.03,95%CI:4.76-13.55)、外出打工史(OR=5.52,95%CI:2.91-10.49)、村卫生室和个体诊所打针输液(OR=3.87,95%CI:2.11-7.1)、手术史(OR=5.27,95%CI:1.44-19.27)、口腔诊疗史(OR=3.87,95%CI:1.88-7.98)、共用毛巾牙刷(OR=4.35,95%CI:2.64-7.17)、在外就餐(OR=4.15,95%CI:2.4-7.19)。根据危险因素互斥分层法推断当前成人HBV新发感染中49.3%由密切生活接触途径感染,是最主要的传播途径,27.91%由医源性传播引起,性接触传播占20.46%,不明原因途径的占2.33%。3.S区基因特征研究纳入的13例儿童突破性HBV感染中,有9例测序成功,215例成人HBV新发感染者中172例测序成功,首次发现的121例慢性无症状携带者中有84例测序成功,三者中均检出了B、C、D基因型,以C和D型为主,两者共占感染者的90.57%,其中C型占59.62%,D型占30.94%,三者之间基因型分布无统计学意义(P>0.05)。三种类型感染者“a”决定簇(aa124-aa147)区aa突变情况:9例突破性HBV感染儿童中共有4例发生aa124-aa147之间的7个氨基酸位点变异,其中I126T最常见,发现2例,G145R发现1例,突变检出率为44.44%;在成人HBV新发感染者中27例中发现了54个aa位点29种类型的aa突变,突变检出率为12.56%,最常见的突变的F134Y检出10例、I126T检出9例;慢性无症状携带者中检出10例12种类型28个位点的aa突变,突变检出率为11.90%,最常见的突变I126T检出9例。儿童突破性HBV感染者“a”决定簇(aa124-aa147)发生aa突变的比例与种类均高于成人新发感染者与慢性无症状携带者(P<0.05)。9例突破性HBV感染儿童中未检出耐药相关突变位点;172例新发感染者中13例检出有耐药相关突变位点,占7.56%(95%CI:4.09%-12.58%),慢性无症状携带者中10例检出了耐药相关突变位点,占11.90%(95%CI:5.86%-20.81%)。结论1.武威市儿童突破性HBV感染率仍较高,是未来消除乙肝的重要障碍之一。突破性HBV感染主要源于家庭内部传播,因此即要对HBV DNA阳性母亲在孕期采取相应措施预防宫内感染,又要对婴儿在出生时及时接种乙肝疫苗与HBIG,并应做好家庭内水平传播的防护。2.成人HBV新发感染以轻度肝损害为主,早期症状不典型,常见症状如乏力、易疲劳等虽然构成比例较高且出现时间较早,但均非HBV感染特异性症状,用于鉴别HBV感染的能力较差。基层卫生机构对HBV新发感染早期鉴别诊断能力较弱,重症患者治疗水平有限,应加强对其进行专业指导和培训。3.成人HBV新发感染预防要采取综合措施。首先应提高成人乙肝疫苗接种率,提倡使用安全套;其次应注意个人口腔卫生,有牙龈炎及时治疗,减少刷牙出血,不要与他人共用毛巾牙刷,在外就餐选择卫生条件较好的场所;最后还应定期加强医院手术室、个体诊所、村卫生室、医院口腔科、口腔诊所的消毒和卫生监督。4.儿童突破性HBV感染者中“a”决定簇aa变异率较高,可能与HBV“a”决定簇变异引起抗原-抗体结合力下降从而降低了乙肝疫苗预防效果有关。因此应加强儿童中突破性HBV感染“a”决定簇变异的监测,并及时评估现有乙肝疫苗的有效性。5.成人HBV新发感染者与慢性HBV携带者中均检出较高的耐药相关aa突变,这些人群是未来潜在的乙肝患者,因此对乙肝患者初治时宜选择强效、高耐药基因屏障药物或进行基因耐药检测后再选择低耐药药物进行抗病毒治疗。因免疫逃逸突变与NA耐药突变存在“镜像改变”,因此HBV如果发生NA大量耐药可能会导致人群乙肝疫苗免疫效果的下降,对现有乙肝免疫策略形成威胁。