第一部分无创心脏血流动力学监测仪与超声心动图检测心功能指标的相关性分析背景目前心血管疾病已成为发病率和死亡率最高的疾病之一。心血管病的科学、合理治疗来自正确的诊断,心脏功能和血流动力学的监测意义更显重大。目前临床上评价心功能主要采用肺动脉漂浮导管法和超声心动图法。肺动脉漂浮导管法为有创检查,存在一定风险、操作技术水平要求较高、不适用于长时间多次反复使用、适用范围受限、监测费用高,超声心动图法虽为无创,但受到不同的操作员、不同截面的影响,因此人们力求寻找一种更为方便、安全、可靠的方法代替以上方法。心阻抗法是人体阻抗测量技术在心血管血流动力学方面的一个应用,在临床上的应用日益广泛。目的了解心脏无创血流动力监测仪评价临床患者心功能的可能性。方法选择复旦大学附属中山医院住院病人26例,其中疾病组11例,健康组15例。在患者知情同意的情况下,登记患者姓名、性别、年龄,测量患者身高、体重。对同一病例,在超声心动图检查结束后立即行无创心脏血流动力检测。超声心动图采用二维Simpson法测得左室射血分数、左室舒张末期容积值,应用脉冲多普勒法测得每搏输出量、每分输出量、左室射血前期及左室射血期值;心脏血流动力学检测利用CHM T3002无创心脏血流动力监测仪,患者安静休息10分钟测量即时血压后,在体表粘贴一次性使用心脏检测专用电极片,安装电极及心音换能器,观察同步显示的阻抗微分图、心音图、心电图,待波形稳定时冻结图形,获得左室射血分数(LVEF)、心搏量(SV)、心输出量(CO)、搏指数(SVI)、心指数(CI)、射血前期(PEP)、左室射血期(LVET)、PEP/LVET等血流动力学数据。应用SPSS 11.5统计软件进行统计分析,采用直线相关回归分析及Bland-Altman一致性分析进行相关性及一致性分析。结果直线相关分析中,LVEF、SV、SVI、EDV、LVET、PEP/LVET指标上两种仪器测得的数值具有显著的线性相关关系(p＜0.01),通过回归系数的显著性检验得上述指标具有显著性意义(p＜0.01);在CO、CI上两种仪器测得数据亦具有线性相关关系(p＜0.05),回归系数的显著性检验结果差异具有统计学意义(p＜0.05)。PEP两种仪器测得的数值的相关性无统计学意义(p＞0.05),直线回归方程亦无意义。Bland-Altman分析中各测量值均有近95%的点在一致性界限范围内;在LVEF、LVET上两种方法的差值最大绝对值临床可以接受,可以说在LVEF、LVET上两种方法一致性较好;在SV、SVI、CO、CI、EDV上两种方法的差值最大绝对值临床较难接受,因此说在上述指标方面两种方法一致性一般;在PEP、PEP/LVET上两种方法的差值最大绝对值临床很难接受,因此说在上述指标方面两种方法一致性较差。结论CHM T3002心脏血流动力学监测仪的检测尚能较真实地反映患者心脏功能情况,但其并不能替代超声心动图对心功能的评价。第二部分急性冠脉综合征中血浆NT-proBNP等指标与心脏血流动力学关系的研究背景冠心病(CHD)是当今社会导致人类疾病死亡的第一位病因。急性冠脉综合征(ACS)是目前CHD研究的重要进展,是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征,分为ST段抬高急性心肌梗死(STE-AMI)、非ST段抬高急性心肌梗死(NSTE-AMI)、不稳定型心绞痛(UAP)。ACS患者的心脏血流动力学会发生一系列变化。根据心肌缺血的程度不同,可出现不同程度的心室顺应性下降,舒张功能受损,外周血管阻力增高,泵功能出现下降。B型利钠肽(BNP)急性心肌梗死(AMI)中多有升高,其值越大发生不良心脏事件的概率越高,与BNP相比,N端B型利钠肽前体(NT-proBNP)具有半衰期长、血中浓度高、稳定性强等特点,更适用于临床检测,应用日益广泛。心肌肌钙蛋白T(cTnT)具有高度特异性,心肌一旦损伤可迅速的释放出来,在血中持续时间长,易测定,对于AMI有很高的诊断价值。ACS患者的cTnT峰值与左室射血分数值呈显著的负相关,与心功能Killip分级、左室舒张末容积、左室收缩末容积呈非常显著的负相关。C反应蛋白(CRP)是一种急性时相反应蛋白,超敏C反应蛋白(hs CRP)是高度敏感的感染指标。AMI患者CRP阳性率为92%,随着病程的发展,血清中CRP水平逐渐升高。CRP含量不仅有助于AMI的诊断,也可判断梗死面积大小,尤其在梗死早期可判断AMI病情及预后。目的本研究旨在讨论在不同类型ACS患者中,NT-proBNP、cTnT、hs CRP等血液指标及心脏血流动力学有何改变,以及血液指标与心脏血流动力学相关参数的相关性,探讨血液指标对ACS患者的心脏血流动力学有何提示。方法本研究选择复旦大学附属中山医院心内科监护室收住诊断为ACS的患者共37例,其中男性33例,女性5例,年龄36～84岁。37例ACS患者包括UAP患者5例,NSTE-AMI患者6例,STE-AMI患者26例。无创心脏血流动力学检测采用CHM T3002无创心脏血流动力学监测仪;血液指标由复旦大学附属中山医院检验科检验。收集患者NT-proBNP、cTnT、hs CRP以及肌酐、尿素氮、尿酸、总胆红素等指标,并计算肾小球滤过率;记录无创血流动力学心脏泵功能(包括SV、CO、SVI、CI、EF、血管最大扩张速度(AMP C))、收缩功能(包括PEP、LVET、PEP/LVET、左室功能指数(Q—Z)、电机械收缩期(Q—A2)、收缩指数(IC)、收缩功能指数(HI))、舒张功能(包括等容舒张期(A2—O)、血管最大再扩张速度(AMP O)、房缩波幅度(AMP A)、AMP O/AMP C、AMP A/AMPC)、前负荷(包括PCWP、(LVEDP、EDV)、后负荷(包括AC、TPR、MAP)及作功(包括SW、CW、SWI、CWI)。应用SPSS 11.5统计软件进行统计分析。各组血流动力学参数差异采用Kruskal-Wallis秩和检验;将NT-proBNP、cTnT、hsCRP进行对数转化,各组间的血液指标差异采用两两t检验;血液指标与无创血流动力学检测仪各检测参数间的相关性分析采用Spearman秩相关检验;P＜0.05为差异具有统计学意义;血液指标与血流动力学参数相关性的多因素分析采用多元逐步回归分析,引入变量的检验水准设为0.05,剔除变量的检验水准设为0.1。结果各组间心脏血流动力学比较:NSTE-ATM组与UAP组相比,EF、LVET显著降低,PEP/LVET、PCWP、LVEDP显著升高,差异具有统计学意义(p＜0.05);STE-ATM组与UAP组相比EF、LVET、HI、SW、SWI显著降低,PEP/LVET显著升高,差异具有统计学意义(p＜0.05);STE-ATM组与NSTE-ATM组相比AMP C、IC、HI、PCWP、LVEDP均显著降低,差异均具有统计学意义(p＜0.05)。各组间血液指标比较:NT-proBNP在STE-AMI组比UAP组显著升高,差异有统计学意义(p＜0.05);cTnT在STE-AMI组比UAP组明显升高、NSTE-AMI组比UAP组亦显著升高,差异有统计学意义(p＜0.01),其余各组间差异不具有统计学意义。血液指标与心脏血流动力学参数的相关性:NT-proBNP水平与SV、CO、SVI、CI、EF、AMP C、IC、HI、EDV、AC、SW、CW、SWI、CWI呈负相关,与PEP/LVET、AMP O呈正相关;cTnT与SV、SVI、AMP C、CO、IC、HI、AMPA、EDV、AC、SW、CW、SWI、CWI呈负相关;hs CRP水平与SV、CO、SVI、AMP C、HI、EDV、AC、SW、CW、SWI、CWI等指标呈负相关,与O/C、AMP O呈正相关。(p＜0.05)结论AMI患者NT-proBNP、cTnT水平较UAP患者明显升高;AMI患者较UAP患者EF降低,LVET缩短,PEP/LVET增大,HI降低,SW、SWI减少。NT-proBNP、cTnT、hs CRP的水平越高,均可提示心肌受损越重,心肌的收缩力越弱、心肌收缩的最大射血率越低、心脏射血量越低、左室舒张末期容积越小、心脏作功越少,可能提示患者预后越差。