研究背景抑郁症是我国最常见的精神障碍之一,世界各地报道的抑郁症患病率差异较大,西方国家报道的抑郁症终生患病率约为5.2%-16.2%,近年来我国几项较有影响的精神障碍流行病学研究报道的抑郁症终生患病率较低,约为1.15%-8.6%,因样本、病例确定方法、诊断标准和诊断工具等方面的差异而不同。在抑郁症专项流行病学研究方面,国内有多项以初级卫生保健或普通门诊人群为对象的研究报告,发现就诊者中有较高的抑郁症患病率,但缺乏针对社区人群(特别是农村社区人群)抑郁症的专项流行病学研究,对社区抑郁症患者的症状分布特点、影响因素和卫生服务利用情况仍不清楚。现有流行病学研究在现场调查方法、筛查工具与诊断标准等方法学上也存在一些必须解决的问题。此外,对抑郁症患者症状特点及卫生服务利用的研究较少,且样本大多局限于到精神专科或综合医院普通门诊就诊的患者或某些特定人群,代表性差,不能很好地反映社区人群中抑郁症患者的情况。本文研究抑郁症在我国农村居民中的患病率、分布特点和影响因素,对适合我国人群的抑郁症流行病学调查方法和工具进行初步探索,并探讨农村社区人群中抑郁症患者的症状特点、卫生服务利用及其影响因素,为进一步开展抑郁症的流行病学研究和制定抑郁症预防、控制策略提供依据。目的研究抑郁症在我国农村居民中的患病率、分布特点和影响因素,探讨重症抑郁发作患者的症状特点和农村抑郁症患者卫生服务利用及其影响因素,并对适合我国人群的抑郁症流行病学调查方法和工具进行初步探索,为进一步开展抑郁症的流行病学研究和制定抑郁症预防、控制策略提供依据。方法采用分层、多级随机抽样方法,将浏阳市全部乡(镇)按经济发展水平分层并抽取3个乡(镇),对3个乡(镇)的全部居民进行了入户摸底调查,在此基础上以户为抽样单元进行随机抽样,共抽取7857户,其中≥15岁人口共计28316人,排除调查前一年在本地居住不满6个月者共计17713人,应调查总人数10603人。于2007年3月-5月进行抑郁症的筛查,以SCID为筛查和诊断工具,按DSM-Ⅳ标准诊断目前或既往重症抑郁发作和心境恶劣障碍。抑郁症患者症状特点和卫生服务利用研究均以本次抽样调查中筛查发现并确诊的抑郁症患者为研究对象,全部符合DSM-Ⅳ诊断标准。由培训合格的调查员按照SCID的要求调查重症抑郁发作9个症状发生情况,同时填写“一般情况调查表”(自编)和“精神障碍患者求医行为调查表”(自编),收集社会人口学资料及相关因素情况。结果一、抑郁症的患病率及其影响因素分析实际完成调查7347人,应答率69.3%。其中,男性3358人,女性3989人,平均年龄49.73±16.30岁。共筛查并诊断抑郁症患者295例,目前重症抑郁发作140例(1.9%,95%CI：1.6%-2.2%),既往重症抑郁发作94例(1.3%,95%CI：1.0%-1.6%),心境恶劣障碍61例(0.8%,95%CI：0.6%-1.0%),总患病率为4.0%(95%CI：3.6%-4.4%)。女性患病率(4.6%)高于男性(3.2%),性别比为0.706,差别有统计学意义(X2=8.928,P=O.030)。抑郁症患者平均年龄52.3±13.0岁,不同年龄组间患病率的比较,以45岁-75岁中老年人群患病率较高,差别有统计学意义(X242.458,P=0.000)。按性别分层后,各年龄组患病率的差异仍有统计学意义(P<0.01)。按抽样户籍人口(28316人)年龄构成对不同性别抑郁症患病率标化后比较,男性标化患病率为2.78%(95%CI：2.22%-3.34%),女性标化患病率为3.82%(95%CI：3.23%-4.41%),差别仍有统计学意义(r=6.129,P=0.013)。标化后总患病率为3.35%(95%CI：2.94%-3.76%)。在抑郁症的各项影响因素中,不同受教育程度人群患病率依次为小学及小学以下(4.6%)、初中(3.0%)、高中及高中以上(2.8%),受教育程度越低,抑郁症患病率越高(X2=12.424,P=0.002)。不同婚姻状况人群抑郁症患病率依次为离婚(10.6%)、再婚(8.2%)、丧偶(6.2%)、初婚(3.9%)、未婚(1.8%),差别有统计学意义(X2=26.677,P=0.000)。职业为农业劳动者的患病率(4.7%)高于工人和商业员工(2.8%)和其他职业人群(2.0%),差别有统计学意义(X2=17.410,P=0.008)。抑郁症的患病率还与收入水平呈负相关,抑郁症患病率和RR随家庭人均年收入增加而降低,差别有统计学意义(Z2=14.972,P=0.039),等级相关系数(Spearman, rs)为-0.905(P=0.002)。抑郁症的患病率有随家庭人口数(rs-0.857,P=0.007)或常住人口数(rs=-0.964,P=0.000)增多而降低的趋势,差别均有统计学意义(P<0.05)。独居者抑郁症患病率(7.2%)高于非独居者(3.9%),差别有统计学意义(X2=4.085,P=0.043)。患有确诊的慢性躯体疾病者抑郁症共病患病率(7.6%)高于未患慢性躯体疾病者(2.4%),差别有统计学意义(X2=110.402,P=0.000)。多因素logistic回归分析结果,抑郁症的患病影响因素有性别为女性(OR=1.334,95% CI:1.040-1.711)、年龄(OR=1.012,95% CI:1.002-1.022)、受教育程度为小学及小学以下(OR=1.428,95% CI:1.048-1.946)、职业为农业劳动者(OR=1.490,95% CI:1.050-2.115).不稳定婚姻状况(OR=1.628,95% CI:1.174-2.260).家庭人均收入<2000元(OR=1.361,95% CI:1.066-1.737).家庭常住人口数(OR=1.132,95% CI:1.042-1.230).现患躯体疾病(OR=3.020,95% CI:2.345-3.888)等。二、重症抑郁发作症状特点及其影响因素分析重症抑郁发作患者234例,男性86例,女性148例。年龄15.3-85.9岁,平均52.3±13.2岁。在重症抑郁发作的9个症状中,除抑郁或情绪低落(96.6%)和兴趣或愉快感缺失(85.0%)2个基本症状阳性率最高外,其他症状的阳性率依次为疲倦或精力缺失(84.6%)、睡眠变化(83.3%)、饮食或体重的变化(68.4%)、思考或集中注意力障碍(64.5%)、无价值感或不适当的自罪感(62.4%)、自杀意念或行为(37.2%)和精神运动激越或迟滞(27.4%),有7.7%的患者9项症状全部阳性。男性饮食和体重变化阳性率(76.7%)高于女性(63.5%),差别有统计学意义(X2=4.403,P=0.036)；女性患者自杀意念和自杀未遂的阳性率(40.2%)高于男性(30.2%),差别有统计学意义(X2=7.551,P=0.023),其余各症状阳性率在不同性别、不同患者之间的差别均无统计学意义(P>0.05)。躯体症状中最常见的是疲倦或精力缺失,其次是睡眠变化和食欲与体重改变。睡眠变化阳性率有随年龄增大而增高的趋势(X2=11.272,P=0.046),大多数是睡眠减少,少数睡眠过多,患者报告的平均睡眠时间只有4.53小时。其他躯体症状在不同性别、年龄组的患者之间均无显著差异(P>0.05)。与国内对临床抑郁症患者症状特点的研究结果比较,本次调查农村社区抑郁症患者各躯体症状的阳性率均低于临床病例样本,食欲减退和体重下降阳性率的差别有统计学意义(P<0.001),但疲倦乏力和睡眠障碍阳性率的差异无统计学意义(P>0.05)。在234例重症抑郁发作患者中,曾经至少有过自杀想法的147例(62.8%)。其中,反复想到死但尚无自杀计划或自杀行为的49例(20.9%),有自杀计划但尚未采取自杀行为的21例(9.O%),有自杀未遂的17例(7.3%)。女性自杀意念和自杀未遂阳性率(40.5%)高于男性(31.4%),差别有统计学意义(X2=10.375,P=0.035)。再婚、离异和丧偶组自杀意念和自杀未遂阳性率(50.0%)高于未婚或初婚组(34.0%),差别有统计学意义(X2=2.577,P=0.010)。多元logistic回归分析结果,婚姻状况(OR=0.516,95％CI:0.269-0.991)、“兴趣或愉快感缺失”(OR=0.516,95％CI:0.269-0.991)和“疲倦或精力缺失”(OR=0.516,95％CI:0.269-0.991)对自杀意念和自杀未遂的影响有统计学意义,决定系数R2=0.080,而其他各因素与自杀意念和自杀未遂的联系均无统计学意义。三、抑郁症患者卫生服务利用及其影响因素分析本次调查共发现并诊断抑郁症患者295例,男性110例,女性185例,平均年龄52.3±13.0岁。患者出现症状后最先采取的措施主要有“休息调养”(69.5%)、“求神拜佛或民间巫医治疗”(9.2%)、“自我医疗”(8.8%)、“就诊于医疗机构”(6.1%)等。影响最先采取的措施的因素有性别、患者对症状的归因和是否患慢性躯体疾病,均有统计学意义(P<0.05)。有45例(13.5%)曾到乡(镇)卫生院及以上正规医疗机构就诊。女性就诊率(18.9%)高于男性(9.1%),差别有统计学意义(X2=5.541,P=0.023)；患者本人受教育程度、家庭主事人受教育程度和家人最高受教育程度均对就诊率有影响,初中或初中以上组就诊率高于小学及小学以下组,差别均有统计学意义(P<0.05)；传统的扩大家庭就诊率(23.0%)高于核心家庭(11.4%)或其他(如单身)家庭类型(9.1%),差别有统计学意义(X2=7.064,P=0.029),且就诊率随收入水平增高而增大(X2=8.287,P=0.016)。多因素logistic分析结果影响抑郁症患者就诊率因素有性别为男性(OR=0.363,95%CI:0.164-0.805)、年龄(ORR=1.040,1.012-1.069)、家庭主事人为农业劳动者(OR=0.352,0.176-0.707)、家庭类型为扩大家庭(OR=2.593,1.292-5.204)、有精神病家族史(OR=3.642,1.084-12.235)。重症抑郁发作患者的症状表现对就诊率也有一定影响,“兴趣或愉快感缺失”和“饮食或体重的变化”2个症状阳性者的就诊率(分别为11.6%和10.6%)低于该症状阴性者(分别为31.4%和23.0%),有“自杀意念和自杀未遂”者就诊率(24.1%)高于该症状阴性者(8.8%),差别均有统计学意义(P<0.05)。本次调查抑郁症患者的就诊延迟率(诊延迟时间超过30天)达95.0%,有70.2%(207／279)的患者就诊延迟时间超过1年,就诊延迟时间的中位数为1211天。多因素logistic回归分析结果,影响抑郁症患者就诊延迟的因素有年龄(OR=0.956,0.916-0.998)、家庭主事人为农业劳动者(OR=3.360,1.049-10.761)、家庭类型为扩大家庭(OR=0.208,0.061-0.705)。患者报告的就诊延迟的主要原因有“觉得问题不大看能否拖过去”(34.1%)、“经济困难看能否拖过去”(26.8%)、“不知道是一种病”(17.1%)等。45例曾经就诊的患者中,95.6%首诊于非精神专科,只有2例(4.4%)患者首诊于精神专科。有66.7%的患者就诊于以乡(镇)卫生院,就诊于县级及县级以下医院的占95.6%。只有1.7%(5／295)的重症抑郁发作患者曾就诊于精神专科,受教育程度为初中及初中以上者和有精神疾病家族史者精神专科就诊率较高,差别有统计学意义(P<0.05)。共有6例(2.0%)曾被诊断为“抑郁症”或“神经症”,其他患者均未能被识别和诊断。有40例(13.6%)患者曾接受过治疗(包括中医药治疗),其中有10例(3.4%)重症抑郁发作患者接受过住院治疗,仅有3例(1.0%)既往重症抑郁发作患者接受过精神科药物治疗。女性治疗率(18.9%)高于男性(4.5%),差别有统计学意义(x2=12.159,P=0.000)。多元logistic回归分析结果,影响抑郁症患者接受治疗的因素是性别(OR=0.175,0.063-0.491)、年龄(OR=1.050,1.016-1.084)、患慢性躯体疾病(OR=3.038,1.287-7.171)、家庭主事人为农业劳动者(OR=0.303,0.143-0.642)和家庭类型为扩大家庭(OR=2.837,1.335-6.028)。患者报告的未接受治疗的原因主要有“自认为病轻不需要治疗”(32.6%)、“经济困难”(32.2%)、“治不好”(7.9%)等。本次调查有21.3%的患者曾求助于巫医神汉,女性求助率(26.3%)高于男性(13.1%),差别有统计学意义(x2=6.909,P=0.009)。有44.8%的患者本人和38.8%的患者家人曾去求神拜佛。影响迷信求助行为的其他因素有年龄和对鬼神的态度,差别均有统计学意义(P<0.05)。结论1.本研究结果表明,浏阳市农村居民抑郁症总患病率为4.0%(95%CI：3.6%-4.4%)。女性患病率高于男性,年龄分布以40岁-70岁中老年患病率较高。2.抑郁症的患病影响因素主要有低受教育程度、工作为农业劳动者、不正常婚姻状况(再婚、离婚或丧偶)、低收入(家庭人均年收入<2000元)和现患慢性躯体疾病等。3.农村社区人群重症抑郁发作患者的症状表现与临床样本的研究结果无明显差异,但一些症状(如食欲与体重变化等)阳性率低于临床患者,说明社区抑郁症患者中轻型或不典型病例的比例可能大于临床患者。性别、年龄、婚姻状况对抑郁症患者一些症状的发生有一定影响。4.农村社区人群中重症抑郁发作患者自杀意念与自杀未遂阳性率达37.2%,其中自杀未遂发生率为7.3%,均低于国内临床样本的调查结果。女性自杀意念和自杀未遂阳性率(40.5%)高于男性(31.4%)。多元logistic回归分析结果,重症抑郁发作患者自杀意念和自杀未遂的影响因素主要有婚姻状况及抑郁症的其他一些症状表现,包括兴趣或愉快感缺失和疲倦或精力缺失。5.浏阳市农村抑郁症患者精神卫生服务利用率很低,大部分患者从未求医,到正规医疗机构就诊的患者中也只有少数被识别、诊断或治疗,主要是非精神专业治疗和替代治疗,只有极个别患者得到精神科专业治疗。6.影响抑郁症患者卫生服务利用的因素主要是性别、年龄、职业、受教育程度、家庭类型、家庭人均收入、家庭主事人的职业和受教育程度等。局限性本次调查为横断面研究,对于既往抑郁发作是以研究对象的回忆为依据,可能存在偏倚。一些影响因素是以最近一年的情况为准,不一定能代表发病前的状态。横断面研究结果只能说明各影响因素与结局之间存在统计学联系,但不能证实因果关系。对重症抑郁发作患者的症状特点的研究,受SCID结构的限制,一些常见的躯体症状如疼痛、胃肠功能紊乱、心悸等未做调查,对症状相关影响因素的研究也不够全面。尽管与国内外同类研究相比本次研究的样本量较大,但由于农村抑郁症患者极低的精神卫生服务利用率,大部分患者从未求医,到正规医疗机构就诊的患者中也只有少数被识别、诊断或治疗,从而导致一些设计时考虑到的求医行为特点如诊断延误、治疗延误及康复治疗情况等无法进行分析或统计学效能降低。研究意义与创新本研究以农村社区人群为研究对象,采用国际通用的筛查工具和诊断标准,探讨农村居民抑郁症的患病率、分布特点和影响因素。在国内首次报告了农村社区重症抑郁发作患者的症状特点,特别是自杀意念和自杀未遂阳性率及其影响因素。对指导农村社区人群抑郁症的发现、诊断和预防控制具有一定的参考意义。对农村抑郁症患者卫生服务利用及其影响因素进行了比较全面的研究,弥补了国内抑郁症相关研究大多以临床病例样本为对象的缺陷,首次提出中国农村抑郁症患者求医行为模式,对我国抑郁症防治工作提出了合理可行的建议。