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1990年,英国曼彻斯特大学心理学家James Reason提出了“潜在失效”的概念,立即引起了各国学者的广泛关注。Reason认为,在纵深防御条件下,任何人误、违章只是事故的必要而非充分条件,它们仅是事故的触发器(trigger),只有当这些触发器与纵深防御系统的能限及管理缺陷碰巧耦合时,才会引发事故。不幸的是,当事故发生后,人们往往只注意到明了的显性失效,却忽视了潜藏最深、对安全威胁也最大的“潜在失效”。 本文将“潜在失效”理解为组织失误与技术失误,应用认知系统工程的原