论文部分内容阅读
研究目的超低出生体重儿(Extremely low birth weight infant,ELBWI)是指出生时体重往往不满1000g的新生儿。ELBWI各组织器官发育不成熟,胃肠道功能发育也极不完善,吮吸和吞咽功能低下,极易出现喂养不耐受,从而导致胃内容物潴留、反复的呕吐,反流,腹部不同程度的胀痛,进而导致ELBWI营养不良、宫外发育迟缓(Extrauterine growth restriction,EUGR)及坏死性小肠结肠炎(Necrotizing enterocolitis,NEC)等相应并发症的发生。近年来由于诊疗技术和新生儿重症监护(Neonatal intensive care unit,NICU)水平的提高,促使ELBWI抢救成功率逐年提高。ELBWI早期营养的供给,特别是其在NICU住院期间的营养供给,对其能否赶上宫外生长发育,实现追赶性生长与其后期的神经系统发育状况有着非常密切的关系。国外ELBWI早期喂养已有比较完善的营养方案,如加拿大Mc Master大学的多学科工作组进行了文献查阅,根据循证依据,形成了《超低出生体重儿喂养指南》:ELBWI达到全胃肠内喂养(Total enteral nutrition,TEN)的时间;喂养频率;非营养性喂养即微量肠内喂养(Minimal enteral feeding,MEF);营养性喂养;开始喂养时乳品的选择(首选亲母母乳,次选捐赠母乳。若均无法获得,则可选用早产儿专用奶粉。);行无创通气的ELBWI的喂养;伴低血压的ELBWI的喂养;采用吲哚美辛或布洛芬治疗的早产儿的喂养;喂养耐受性的评估;胃潴留的处理;胃食管返流时的喂奶时间和途径;缓慢管饲喂养和持续滴注喂养时预防营养成分丢失;母乳增强剂;甘油灌肠改善喂养耐受性等相关方面的指南。目前我国在ELBWI喂养方面的研究还较少且存在明显的不足,显著落后于发达国家。探讨ELBWI不同的肠内营养开始时间对ELBWI生长发育指标及消化功能的影响,从而为ELBWI早期实施肠内营养(enteral nutrition,EN)管理提供更多的临床依据。研究对象2014年1月至2015年12月,在安徽省四所三甲医院NICU收治的超低出生体重儿。纳入标准:⑴出生体重小于1000g,胎龄往往小于28周;⑵无显著的腹胀,肠鸣音可闻及;⑶腹部张力不高,无触痛;⑷胃管回抽无血性分泌物和/或粪渣样分泌物;⑸无血便;⑹呼吸、血液循环系统稳定。⑺新生儿出生后24小时内入院。排除标准:⑴排除先天性畸形如食道闭锁、十二指肠梗阻、幽门肥厚性狭窄与外科急症,如肠穿孔腹膜炎、先天胃壁肌层缺损穿孔等;⑵室间隔缺损、弥漫性血管内凝血(DIC)、肌肉痉挛;⑶换血治疗;⑷母亲有传染性疾病;⑸先天性遗传代谢性疾病及染色体异常,如骨骼肌溶解症、共济失调病、糖尿病、癫痫等。⑹住院期间需长期禁食者,如外科手术。⑺因经济原因,无法支付医疗费用,入院48h放弃治疗者。由于ELBWI存活率较低,病例收集存在一定困难,本研究共纳入病例76例,根据ELBWI入院时的体重、胎龄及实际情况进行了分组,共分三组。分别为开始肠内营养时间≤24h组(26例);24h-72h组(25例);≥72h组(25例)。研究方法1将2014年1月至2015年12月在安徽省四所三甲医院共收治的76例超低出生体重儿分为三组,三组开始肠内营养时间分别为≤24h(26例);24h-72h(25例);≥72h(25例)。入院2h统一使用肠外营养液,于喂养后每周(第1周、2周、3周、4周)分别测量及记录生长发育指标及消化功能指标。2生长发育指标是指体重、身长、头围等相关情况。对ELBWI生长发育是否理想的评价指标不仅包括体重的增加,还包括身长(线性生长的指标)的变化、头围(中枢神经系统发育的评价)的变化;每周记录体重、身长、头围数据,分析ELBWI生后初期体重的生理性下降范围,以及每周体重增加、身长增长、头围增长情况。国外ELBWI生后理想生长速度为:ELBWI平均体重增加为15g-20g/kg.d,身长增长为0.8-1.1cm/w,头围增长为0.5-1.0cm/w[1],体重增加甚至可达到18g-20g/kg.d[2],初期足月儿生理性体重降低范围为10%以内,而对于ELBWI可以放宽至15%-20%。3消化功能指标消化功能指标是指:奶量增长、胃潴留、呕吐、便秘、腹胀及腹泻相关情况。根据小鼠试验研究的病理结果来看,完全胃肠外营养(Total Parenteral nutrition,TPN)的小鼠禁食72h就会出现肠粘膜的萎缩、肠绒毛变平进而导致胃肠道功能下降[3],影响肠内营养的实施,而越早开始EN越有助于促进胃肠功能成熟,进一步促使ELBWI尽可能快达到TEN[4]。开始EN时间对是否存在喂养不耐受:有无呕吐及呕吐的量、是否有胃内容物的残留及残留量、是否腹胀及腹胀程度、有无便秘、大便的形状及次数的发生率有无相关关系,对生后奶量的增长情况有无影响。结果1 2014年1月至2015年12月在安徽省四所三甲医院收治的76例ELBWI分为三组,三组开始EN时间分别为≤24h(26例);24h-72h(25例);≥72h(25例)。1例胃肠道吸收功能较差,1例并发NEC,退出2例,最后纳入研究的是74例。2肠内营养开始时间对生长发育指标的影响≤24h组ELBWI和≥72h组ELBWI生后1周身长增长显著高于24h-72h组ELBWI,≤24h组ELBWI和≥72h组ELBWI对照差别无统计学意义;三组不同EN开始时间对体重下降到最低时间的节点、恢复到出生体重时的时间节点影响差别无统计学意义。三组不同EN开始时间对体重增加、头围增长影响的差别无统计学意义;≤24h组ELBWI PICC置管时间小于其它2组,24h-72h组和≥72h组ELBWI相比差别无统计学意义;≥72h组ELBWI达TEN的时间显著长于其它2组ELBWI,≤24h组和24h-72h组ELBWI对比差别无统计学意义,但收集数据表示对ELBWI早期开始EN有减少住院天数的趋向。3肠内营养开始时间对消化功能的影响数据分析显示肠内营养开始时间≤24h组ELBWI生后1周喂养量(奶量)显著高于其它2组ELBWI,同时数据显示24h-72h组ELBWI生后1周奶量显著高于≥72h组ELBWI生后1周奶量;生后2周、3周EN开始时间≤24h组ELBWI及24h-72h组ELBWI的奶量明显高于≥72h组ELBWI生后2周、3周的奶量,≤24h组ELBWI及24h-72h组ELBWI之间生后2周、3周的奶量差异无统计学意义。到ELBWI出生后4周,各组奶量差异无统计学意义。三组肠内营养开始时间对总胆红素(TBIL)无显著影响。不同EN开始时间对是否呕吐、胃内容物是否潴留及潴留量、是否腹胀及腹胀程度、是否便秘、是否腹泻及腹泻的次数发生率无显著影响。结论对收集的74例临床病例分析显示≤24h组开始肠内营养的ELBWI,其生长发育指标体重增加、身长增长、头围增长明显优于24h-72h及≥72h两组;消化功能指标≤24h组开始肠内营养的ELBWI,生后奶量增长情况显著优于24h-72h及≥72h两组。为ELBWI提倡早期喂养实施提供了依据。