研究背景小肠是人体消化食物和吸收营养的主要场所,是胃肠道中最长的一段肌性管道,它蜿蜒曲折,互相重叠,成人小肠长约5-7米,可分为十二指肠、空肠和回肠。小肠的特殊解剖结构给病变的检查和诊断带来一定的难度。目前小肠病变的诊断主要依赖影像学检查。口服钡剂小肠造影是早期最常用、最简便的方法,能观察小肠粘膜、小肠蠕动及明显的占位性病变,但对于节段性病变和较小的占位性病变的敏感性不高,也无法观察病变肠外浸润或肠外病变小肠浸润。小肠灌肠气钡双对比造影对重叠的肠曲显示清楚,有利于细微病变的显示,但SBE要插管,患者比较痛苦,且对于肠腔外病变、血管性病变的显示以及瘘道的显示差。电子小肠镜检查可对小肠病变进行诊断、活检及治疗,但小肠镜费用昂贵,操作技术要求高,检查费时。双囊电子小肠镜因为价格贵,且易滞留在肠腔狭窄处,以及只能观察其腔内情况,其在小肠病变中的应用同样受到限制。胶囊内镜在不明原因的胃肠出血和Crohn’s病的诊断方面具有重要的作用,但存在较多禁忌及危险的并发症—内镜滞留。超声检查由于肠腔内气体干扰明显,通常超声显示不理想,不能清晰分辨,故在小肠病变方面应用较少。MR小肠造影是结合传统小肠造影的优点和磁共振形态学成像方面的优势的检查方法,但MR小肠造影检查存在较多禁忌,另外MR检查的时间相对较长。近年来多层螺旋CT的出现及广泛应用,明显拓宽了小肠病变检查的范畴。多层螺旋CT小肠造影就是将常规腹部多层螺旋CT和小肠造影的优点结合起来的一种检查技术。该技术通过口服中性对比剂使小肠肠腔充盈,并经MSCT增强扫描,将图像进行后处理,使肠腔、肠壁、肠外系膜、腹腔内血管、后腹膜及腹内实质脏器多方位显示出来。因此本研究拟采用口服等渗甘露醇评价小肠扩张并讨论多层螺旋CT低张小肠造影联合增强扫描检查在小肠病变中的应用价值。第一章多层螺旋CT小肠造影对比剂的优化研究目的通过对小肠充分扩张、充盈肠管方法的比较,探讨MSCTE合适的口服对比剂并进行优化。材料和方法1.临床资料收集在我院行多层螺旋CT小肠造影检查的无小肠病变的志愿者30名,其中男16例,女14例,年龄17岁-69岁。正常志愿者入选标准：①无青光眼、前列腺肥大、尿潴留等疾病；②无全身性疾病病史；③无严重心、肝、肾功能不全,既往无过敏史。将志愿者随机分成3组,采取口服三种不同对比剂充盈小肠的方法,第一组10例,以等渗甘露醇为口服对比剂;第二组10例,以纯牛奶(含3%脂肪)为口服对比剂；第三组10例,以纯水为口服对比剂。2.CT检查方法2.1检查前设备及药品的准备2.1.1设备：西门子双源CT扫描仪；新沟通工作站；CT双筒高压注射器；图像的存档与传输系统；2.1.2主要药品：山莨菪碱注射液、20%甘露醇注射液、CT造影剂(碘海醇100ml,300mgI/ml)2.2检查前肠道准备首先预约检查时间,告知所有正常志愿者检查方法,征得本人及家属同意,并签订CT增强扫描知情同意书。检查前三天禁止做任何消化道阳性对比剂(钡剂、碘剂)检查。检查前两日嘱患者低脂、低纤维、少渣饮食,前一日晚进无渣半流质饮食,并用硫酸镁或番泻叶进行肠道清洁,并饮水1500ml以上,部分便秘患者,可适当延长排空时间,至无排泄物为止,检查当日禁水禁食。2.3小肠充盈准备方法三组志愿者于检查前60分钟分4次饮完1500ml相应的对比剂,每次间隔约10分钟。小肠对比剂口服结束后嘱各组患者平卧于移动板车上,检查前5-10分钟,肌肉注射654-220mg,扫描前再次口服对比剂约300ml,准备CT检查。检查完后询问患者有何不适及对该检查的耐受程度,并观察有无并发症。2.4CT检查技术2.4.1扫描范围：全腹部,自肝脏膈顶至耻骨联合下缘；2.4.2扫描参数：管电流：开启自动调制电流,参考mAs为300mAs,有效mAs为125～245mAs,平扫时相250-270mAs,增强时相340-380mAs;机器转速0.38s/转,准直1.2mm,螺距为0.8；层厚及层距均为7mm,有效层厚1.5mm,重建间隔1.0mm,平均扫描时间6-7s。2.4.3扫描方法：一次屏气自上而下完成全腹部平扫,增强扫描同样采用一次屏气自上而下完成,使用碘海醇注射液(浓度为300mgI/ml)作为对比剂,用量约60～80ml,采用CT双筒高压注射器,经肘部表浅静脉注入,注射速度约3～3.5ml/s;之后再以相同速率注射生理盐水30ml,动脉期扫描运用人工智能触发软件,监测点取腹主动脉,触发阈值设置为100H u,当达到触发阈值时,自动启动扫描程序,完成动脉期扫描,间隔约30-40s后启动扫描程序,完成门脉期扫描。2.5图像后处理：将各组原始数据回顾性重建,层厚1.5mm,层间隔1.0mm,再将重建后数据传至工作站进行数据分析。三维重建方法主要有多平面重建、曲面重建、最大密度投影、容积成像技术及CT血管造影。3.图像分析采用盲法原则由两位经验丰富的副主任医师以上腹部影像诊断专家进行图像分析,诊断意见不一致时通过协商达成一致,评价指标包括：肠道的准备情况病人的耐受程度肠管充盈情况评价小肠充盈度评分,≥90%的小肠内见对比剂充盈,评4分；70一89%评3分；40-69%评2分；小于40%者为1分。同时根据小肠的分布重叠程度及长度情况分为：均匀型、致密型及离散型。观察十二指肠、空肠及回肠各段肠管的宽度、管壁的厚度、动脉期、门脉期的管壁CT值及管腔中对比剂CT值。4.统计分析采用spss17.0软件包进行数据统计分析。计量资料以x±Sd表示,进行单因素方差分析。方差齐时,用Oneway ANOVA检验,P<0.05说明具有统计学意义,用LSD作多重比较；方差不齐时,用Welch检验,P<0.05说明具有统计学意义,用Dunnett T3作多重比较。等级资料用平均秩次表示,用k-Independent Sample进行检验。三组小肠各段管壁CT值的比较用重复测量方差分析。结果所有志愿者都同意并完成MSCTE及小肠CT增强检查,无明显不适感,无造影剂过敏反应。各组肠清洁度较高,残留的肠内容物较少。1.三组年龄和性别之间无统计学差异。2.在病人耐受性方面,各充盈法间无明显差异(P>0.05)。3.小肠的分布情况：均匀型(12)例,致密型(3)例离散型(15)例。4.小肠肠管扩张度三组之间作两两比较有统计学差异(P<0.05),甘露醇组扩张度好,纯牛奶组扩张度居中,纯水组扩张度稍差。5.三组均显示回肠扩张度最好,空肠其次,十二指肠扩张效果稍差。6.十二指肠、空肠管壁CT值与回肠管壁CT值比较有统计学差异(P<0.05),十二指肠和空肠管壁CT值之间无统计学差异(P>0.05)。7.三组组间动脉期、门脉期管壁CT值相比较,牛奶组与其他两组相比较有统计学差异(P<0.05),纯水组与甘露醇组之间无统计学差异(P>0.05)。门脉期管壁CT值与肠腔CT值进行比较,三组都有统计学差异,牛奶组对比最好。结论1、等渗甘露醇是较好的口服小肠对比剂。2、静脉对比剂(碘海醇)能使肠壁强化,增加管腔内与管壁间的密度差,有利于小肠病变的显示。第二章正常小肠多层螺旋CT小肠造影表现及正常值研究研究目的对经口服等渗甘露醇准备后的小肠进行MSCT扫描,总结其各种正常MSCTE表现。材料和方法1.临床资料收集在我院行多层螺旋CT小肠造影检查的无小肠病变的正常志愿者30名,其中男17例,女13例,年龄17岁～68岁。正常志愿者入选标准：①无青光眼、前列腺肥大、尿潴留等疾病；②无全身性疾病病史；③无严重心、肝、肾功能不全,无过敏史。2.CT检查方法2.1检查前设备及药品的准备同第一章2.2检查前肠道准备同第一章2.3小肠充盈准备方法同第一章甘露醇组充盈方法2.4CT检查技术同第一章3.图像分析3.1肠道分组十二指肠、空肠及回肠三组。3.2观察指标肠壁厚度、肠壁分层、肠壁平扫及增强的CT值、空肠粘膜皱襞数和肠系膜血管影、肠系膜脂肪密度、肠系膜淋巴结和后腹膜淋巴结。上述指标均由两名消化道诊断方面具有丰富经验的副主任医师以上放射科医师盲法阅读图像资料,得出一致结论。4.统计学方法采用spss17.0软件包进行数据统计分析。计量资料以x±Sd表示,进行单因素方差分析。方差齐时,用Oneway ANOVA检验,P<0.05说明具有统计学意义,用LSD作多重比较；方差不齐时,用Welch检验,P<0.05说明具有统计学意义,用Dunnett T3作多重比较。无须比较的采用Max、Min、χ±Sd进行统计描述。结果1.正常小肠管壁厚度在1.34-2.54mm之间,平均值为2.06mm,标准差为0.26mm；对上述小肠各组段肠壁厚度进行方差分析,差异无统计学意义(F=0.069,P=0.933)。2.正常小肠充盈肠管宽度为14.10-33.46mm,平均23.22mm,标准差4.86mm；充盈良好的小肠组段,其肠管宽度均在23mm左右；各组段间差异有统计学意义(F=8.810,P=0.000)。3.正常小肠管壁平扫CT值为(27.75±3.80)Hu,各组段间差异有统计学意义(F=7.376,P=0.001)。小肠管壁动脉期管壁强化总平均值(65.82±8.28)Hu,十二指肠、空肠的动脉期增强CT平均值要高于回肠；各组段间差异有统计学意义(F=37.667,P=0.000)。小肠管壁门脉期肠壁强化总平均值(81.28±10.92)Hu,十二指肠、空肠的门脉期增强CT平均值高于回肠；各组段间差异有统计学意义(F=5.650,P=0.005)。4.正常小肠管壁分层少见,在本组数据中只有十二指肠有3.75%出现肠壁分层现象,其余各段均为单层肠壁。5.正常空肠粘膜皱襞数为2.40±0.50n/cm;正常肠系膜血管影为2.70±0.64n/cm。6.正常肠系膜脂肪密度最低-114.71Hu,最高为-63.44Hu,平均-79.17Hu,标准差12.87Hu。结论正常小肠CT表现和测量指标为小肠病变的诊断及鉴别诊断奠定了基础,可作为评价小肠的参考指标之一。第三章口服甘露醇多层螺旋CT小肠造影在小肠病变中的应用研究目的通过口服等渗甘露醇用多层螺旋CT来评估小肠的扩张度,并联合增强扫描提高小肠病变的检出,探讨MSCTE检查在小肠病变中的应用价值及优越性。材料和方法1.临床资料收集在我院就诊病例中钡餐、CT检查、或临床检查怀疑小肠病变的而行多层螺旋CT小肠造影检查患者,共43例,其中男性27例,女性16例,年龄15岁～68岁,平均年龄45.31±12.41岁,病程为7日-16年。主要临床表现为不同程度伴有腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐、发热、乏力、消瘦、腹部包块、体重减轻及大便隐血等症状。2.CT检查方法2.1检查前设备及药品的准备同第一章2.2检查前肠道准备同第一章2.3小肠充盈准备方法同第一章甘露醇组充盈方法2.4CT检查技术同第二章3.图像分析指标对多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)、最大密度投影(MIP0、容积成像技术(VRT)、CT血管造影(CTA)图像进行综合分析病变部位、小肠肠壁增厚、小肠肠腔狭窄、小肠梗阻、小肠套叠、肠壁分层征、病变纵经、病变横经、病灶平均CT值、肠系膜脂肪密度、肠系膜血管影、肠系膜淋巴结。在后处理工作站上测量以上分析指标,定量资料：横径测量取轴位或MPR重建图像,纵径测量取MPR重建图像。由两名放射科主治医师完成所有定量资料的测量。由两名在消化道疾病影像诊断方面有丰富经验的副主任医师以上盲法阅读图像资料获取所有定性分析资料。4.统计学方法应用SPSS17.0统计软件包进行统计分析。计量资料的比较用重复测量的方差分析；无须比较的用Max/Min、χ±Sd进行统计描述。结果1.一般情况患者大多愿意接受MSCTE检查,并成功完成,其中3例怀疑小肠梗阻患者末能口服等渗甘露醇,其他服用后均感口感微甜,无其它不适。肠道准备充分,充盈度基本满意,病变周围肠段充盈良好,符合诊断要求。43例疑为小肠病变的患者中小肠肿瘤性病变共15例,间质瘤5例,淋巴瘤6例,十二指肠腺癌2例,网膜、小肠转移2例。小肠炎症性病变共20例,Crohn’s病(CD)8例,肠结核5例,嗜酸细胞性胃肠炎3例,小肠纤维粘连伴血管增生1例,Meckel憩室并出血1例,空回肠慢性溃疡伴多发炎性息肉2例。其余的是小肠淋巴管扩张1例,小肠淀粉样变性伴不完全性肠梗阻2例,胃肠功能紊乱1例,小肠机械性梗阻3例,正常1例。因该部分病例样本少且较分散,不进一步征象分析。其中37例为手术、内窥镜或活检病理证实,另6例为临床综合诊断结果。2.小肠肿瘤性病变的MSCTE影像学表现2.1小肠肿瘤性病变累及最多的是十二指肠,占整个病例组的50%,最少累及的为全小肠及小肠下段联合结肠占3%,空肠,占19%,回肠占28%。2.2小肠肿瘤性病变CT征象显示最多的为小肠肠壁增厚(80.00%),最少的为小肠套叠和小肠梗阻(6.67%)。2.3小肠肿瘤性病灶的CT测量结果小肠肿瘤性病变病灶平扫期平均CT值为43.83±6.61Hu,增强动脉期平均CT值为66.80±10.43Hu,增强门脉期平均CT值为72.53±8.85Hu。小肠肿瘤性病变病灶增强动脉期CT值较平扫CT值平均增高35.15±3.99Hu；增强门脉期CT值较平扫CT值平均增高46.65±6.71Hu；增强门脉期CT值较增强动脉期CT值平均增高11.98±2.30Hu。经单因素方差分析,组间F=9.567,P=0.000,提示小肠肿瘤在平扫期、增强动脉期剂增强门脉期之间,CT值存在明显差异,CT值依次升高。小肠肿瘤性病变病灶CT纵径平均值为65.89±29.01mm,横径为44.47±16.70mm。小肠肿瘤性病变肠系膜脂肪密度为-83.40±21.51Hu,肠系膜血管影2.46±0.79n/cm。3.小肠炎症性病变的MSCTE表现3.1小肠炎症性病变累及较多的是回肠和回盲部,分别占37%和33%,最少的为十二指肠占8%,空肠占10%,全小肠累及,占12%。3.2小肠炎症性病变CT检查征象出现最多的为小肠管壁增厚及肠壁分层(55.00%).其余征象均低于50.00%。3.3小肠炎症性病灶的CT测量结果小肠炎症性病变病灶平扫期平均CT值为35.66±7.64Hu,增强动脉期平均CT值为63.73±13.15Hu,增强门脉期平均CT值为100.13±21.11Hu。小肠炎症性病变病灶增强动脉期CT值较平扫CT值平均增高43.45±11.35Hu；增强门脉期CT值较平扫CT值平均增高59.13±15.60Hu；增强门脉期CT值较增强动脉期CT值平均增高39.23±6.57Hu。经单因素方差分析,组间F=14.651,P=0.000,提示小肠炎症在平扫期、增强动脉期剂增、门脉期之间,CT值存在明显差异,CT值依次升高。小肠炎症性病变病灶CT测量的纵径平均值为117.85mm,横径为9.73mm。小肠炎症性病变肠系膜脂肪密度最高为-29.65Hu,最低为-110.45Hu,平均80.16Hu。结论口服甘露醇CT扫描有利于小肠结构及形态的显示,有利于小肠病变的定位及定性,对小肠病变的诊断及鉴别诊断具有一定的参考价值,可做为小肠病变检查的选择之一。