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第一部分基于3D相位对比磁共振静脉成像观察偏头痛患者脑静脉窦形态学改变背景:在偏头痛发病机制中,脑静脉系统的作用值得关注。观察偏头痛患者脑静脉窦形态学变化可以更好地分析偏头痛加重及慢性化潜在的病理生理机制,有望发现新的疾病标志物甚或治疗靶点。目前报道的脑静脉系统形态学研究的对象多为慢性偏头痛（CM）患者,大多采用2D时间飞跃法静脉磁共振成像（2D-TOF MRV）观察横窦,而上矢状窦、窦汇在偏头痛人群的解剖变异率鲜有报道。由于采用的方法、术语及病人纳入标准的不同,目前基于MRV的脑静脉窦形态学研究的结论差异很大。因此,在以磁共振技术评估偏头痛患者脑静脉窦形态时,明确的入组标准、可靠的检查方法以及严谨的分类标准是必要的,据此人们才能更准确的定义和描述脑静脉窦的形态。目的:调查发作性偏头痛（EM）患者及慢性偏头痛（CM）患者的脑静脉窦解剖学变异和异常改变。方法:基于3D相位对比磁共振静脉成像技术,以紧张型头痛（TTH）患者为对照,调查发作性偏头痛患者和慢性偏头痛患者上矢状窦、窦汇及横窦的解剖学变异,比较三组患者横窦狭窄率及横窦狭窄评分的差异。结果:EM、CM、TTH 三组患者间年龄（F=2.381,P=0.099）、性别（x2=2.312,P=0.315）、BMI（F=2.142,P=0.124）差异无统计学意义。上矢状窦4种解剖变异类型在本研究中均存在,Ⅰ型最常见,EM组34例（70.8%）,CM组16例（94.1%）,TTH组14例（77.8%）。各解剖变异类型在三组间分布差异无统计学意义（x2=6.220,P=0.399）。窦汇9种解剖变异类型在本研究中观察到7种,1型及2型最为常见,其次为6型,各解剖变异类型在三组间分布差异无统计学意义（x2=16.33,P=0.176）。横窦不对称＞50%在CM组比例最高（11例,64.7%）,其次是发作性偏头痛（25例,52%）,在TTH组比例最低（6例,33.4%）,但三组间差异无统计学意义（x2=9.141,P=0.166）。横窦发育不全在CM组（8例,47.1%）比例有高于EM组（9例,18.7%）的倾向（x2=5.209,P=0.05）,也有高于TTH组（3例,16.7%）的倾向（x2=3.747,P=0.053）,但经校正后差异均无统计学意义。CM组横窦狭窄率高于 TTH 组（x2=9.119,P=0.003）,EM 组与 TTH 组（x2=2.447,P=0.118）及 CM 组与EM组（x2=4.442,P=0.035）之间横窦狭窄率差异无统计学意义。三组间横窦狭窄评分差异有统计学意义（KW=13.54,P=0.001）,其中CM组横窦狭窄评分明显高于 EM 组（U=232.5,P=0.007）和 TTH 组（U=51.0,P=0.005）,而 EM 组和 TTH组横窦狭窄评分差异无统计学意义（U=319.5,P=0.083）。结论:脑静脉窦解剖学变异及异常改变均是偏头痛患者和紧张型头痛患者常见的影像学表现,但异常改变如横窦狭窄在偏头痛患者尤其是慢性偏头痛患者中发生率更高、程度更重。第二部分颈静脉超声检查结果与横窦形态的相关性分析及偏头痛患者颈静脉形态学与血流动力学的异常改变背景:横窦狭窄及颈静脉血流动力学异常改变是常见的偏头痛患者的影像学表现,仅有很少的研究对其进行了系统评估。国外有学者拟定了静脉血流动力学异常严重程度评分（VHISS）,从形态学及血流动力学两方面评估了偏头痛患者颈静脉功能。但该评分系统的应用存在争议,已有多项研究对该标准的准确性及可重复性提出了质疑。还有研究利用超声检查测量偏头痛患者Valsalva动作时颈内静脉扩张的直径及可扩张性评价颈内静脉的顺应性,通过静脉瓣返流时间来判断颈内静脉瓣的功能。颈内静脉的血流动力学参数变异性很大,与呼吸及体位的变化密切相关,难以量化。因此,上述超声检查方法及标准的临床应用可操作性差。随着超声检查技术的提高,结合既往文献报道的检测方法和标准,有必要探索规范、易于重复操作的颈静脉异常的超声诊断标准,这对偏头痛患者颈静脉形态学及血流动力学的评估及对颅内脑静脉窦异常改变的筛查将具有重要的临床应用价值。目的:评估颈内静脉超声检查参数对横窦形态改变诊断的准确性,调查偏头痛患者颈静脉形态学及血流动力学的异常改变。方法:患者先后接受脑磁共振检查及颈静脉超声检查。评估磁共振显示的横窦不对称及横窦狭窄,记录颈内静脉J2段及双侧椎静脉的超声数据,包括平静呼吸状态、深吸气末及呼气末的颈内静脉截面积（CSA,cm2）、时间平均血流速度（TAMV,cm/s）。利用ROC分析评价颈静脉超声数据（不同呼吸状态下的颈内静脉J2段截面积比值、差值及速度比值、差值）对横窦形态学改变的诊断准确性。以紧张型头痛患者为对照,调查偏头痛患者颈静脉回流异常、颈内静脉返流、椎静脉管径不对称及颈内静脉截面积不对称的出现率。结果:同时完成超声和磁共振检查的患者共67例,其中发作性偏头痛（EM）患者36例,慢性偏头痛（CM）患者14例,紧张型头痛（TTH）患者17例,三组患者间年龄（F=2.944,P=0.060）、性别（x2=3.467,P=0.177）差异无统计学意义。CM组横窦不对称率明显高于EM组及TTH组,但三组间差异无统计学意义（x2=2.972,P=0.226）。CM组横窦狭窄率明显高于EM组及TTH组,其中CM组与TTH组横窦狭窄率差异有统计学意义（x2=6.419,P=0.011）,而EM组与CM组（x2=2.286,P=0.146）及EM组与TTH组（x2=2.425,P=0.110）间横窦狭窄率差异无统计学意义。CM组与TTH组横窦狭窄评分差异有统计学意义（U=47.5,P=0.003）,而EM组与CM组（U=117.5,P=0.089）及EM组与TTH组（U=215,P=0.063）间横窦狭窄评分差异无统计学意义。ROC分析显示左侧颈内静脉可以诊断左侧横窦狭窄的超声参数有:吸气末与平静状态面积差值（曲线下面积（A UC）=0.655,约登指数=0.361,截断值=0.315 cm2,敏感性71.8%,特异度64.3%）。呼气末与平静状态截面积差值（AUC=0.683,约登指数=0.468,截断值=0.105cm2,敏感性71.8%,特异度75.0%）。呼气末与平静状态截面积比值（AUC=0.654,约登指数=0.407,对应的截断值为1.17,敏感性69.2%,特异度71.4%）。吸气末与平静状态速度差值（AUC=0.657,约登指数=0.365,截断值=1.7cm/s,敏感性61.5%,特异度75.0%）。右侧颈内静脉具有统计学意义的诊断右侧横窦狭窄的超声参数有:吸气末与平静状态面积差值（AUC=0.666,约登指数=0.290,截断值=0.645 cm2,敏感性58.1%,特异度70.8%）;吸气末与平静状态速度差值（AUC=0.334,约登指数=0.290,截断值=-0.645cm/s,敏感性70.8%,特异度58.1%）;呼气末与平静状态速度差值（AUC=0.312,约登指数=0.383,截断值=-8.05cm/s,敏感性70.8%,特异度67.4%）。双侧颈内静脉截面积差值（AUC=0.850,约登指数=0.638,截断值=0.295 cm2,敏感性85.7%,特异度78.1%）可以作为预测双侧横窦不对称＞50%的超声参数。89例患者完成颈静脉超声检查,EM组48例,CM组17例,TTH组24例,三组患者年龄（F=2.706,P=0.072）、性别（x2=1.960,P=0.375）差异无统计学意义。EM组椎静脉不对称率显著高于CM组（x2=8.816,P=0.002）,CM组与TTH组（x2=4.979,P=0.033）及EM组与TTH组（x2=1.125,P=0.289）椎静脉不对称率差异无统计学意义。颈内静脉不对称率及回流障碍率在三组间差异无统计学意义（P＞0.05）。EM组的颈内静脉返流率有高于TTH组的倾向（x2=5.365,P=0.021）,但校正后无显著统计学意义,EM组与CM组（x2=0.082,P=1.000）及CM组与TTH组（x2=3.484,P=0.141）间颈内静脉返流率差异无统计学意义。结论:横窦不对称及横窦狭窄是偏头痛患者常见的影像学改变。颈内静脉超声检查配合呼吸试验可以筛查横窦形态学异常。与慢性偏头痛比较,发作性偏头痛患者颈部静脉形态学及血流动力学改变更常见。第三部分脑静脉窦形态与偏头痛临床特征的相关性背景:偏头痛加重或慢性化的潜在机制尚未完全阐明。研究认为,偏头痛的慢性化涉及中枢机制介导的疼痛易化过程,与高频率的偏头痛发作相关。既往有研究指出,偏头痛发作频率的增高可能与异常的静脉引流有关。横窦狭窄常见于慢性偏头痛（CM）患者。除此之外,CM患者的横窦发育异常率也较高。一侧横窦发育不全的CM患者的镇痛药消耗量更大、更易焦虑,收缩压明显增高,而这些都是已知的偏头痛慢性化的危险因素。可见,脑静脉窦的发育变异或异常改变,都可能造成静脉回流的异常,参与偏头痛的发作及进展。偏头痛发作常伴有恶心、呕吐、畏光、畏声、体力活动导致头痛加重等非头痛症状。这些症状出现于先兆期,反映了广泛的神经功能缺损。既往研究报道在脑磁共振静脉成像（MRV）上显示的横窦发育变异与偏头痛的临床表现如头痛程度、发作频率等之间并没有相关性,而横窦狭窄等异常改变与偏头痛临床特征尤其是非头痛症状的之间的关系却鲜有报道。偏头痛的病情进展过程存在个体差异,加重或慢性化的时间从几个月到数年不等,另外并不是所有发作性偏头痛（EM）患者都能进展为CM。因此,识别偏头痛加重或慢性化的危险因素可以更好分析偏头痛的发病机制。目的:调查脑静脉窦发育变异或异常改变与偏头痛的临床特征的相关性,分析脑静脉窦形态改变是否是偏头痛加重及慢性化的危险因素方法:本研究基于3D相位对比磁共振成像（3D-PC-MRV）和临床问卷调查,分析横窦发育变异和横窦狭窄与偏头痛患者（包括EM和CM）临床特征及非头痛症状的相关性。采用logistic回归分析慢性偏头痛的危险因素。采用Kaplan-Meier法描述横窦狭窄及发育变异对偏头痛病程进展的影响。采用Cox回归分析影响偏头痛症状加重的危险因素。结果:65例完成磁共振检查的偏头痛患者纳入分析。EM组患者48例,CM组患者17例。横窦不对称≤50%及横窦不对称＞50%两组间年龄（t=0.199,P=0.843）、性别（x2=0.112,P=0.738）、BMI（t=-0.639,P=0.533）差异无统计学意义。两组间头痛始发年龄（t=-0.455,P=0.651）、头痛持续时间（U=445,P=0.651）、疼痛程度（VAS）（U=518,P=1.0）及恐动（x2=1.348,P=0.782）、先兆（x2=0,P=0.985）等非头痛症状之间差异均无统计学意义。横窦狭窄与横窦无狭窄组组间年龄（t=1.241,P=0.219）、性别（x2=0.096,P=0.757）、BMI（t=-0.024,P=0.981）差异无统计学意义。两组间头痛始发年龄（t=-1.578,P=0.120）、头痛持续时间（U=453,P=0.898）、疼痛程度（VAS）（U=342,P=0.085）及恐动（x2=1.396,P=0.237）、先兆（x2=0.908,P=0.341）等非头痛症状之间差异均无统计学意义。二元logistic回归分析显示横窦狭窄（比值比（OR）=7.883,95%可信区间（CI）1.515-53.968,P=0.035）、Ⅰ 型上矢状窦（OR=10.814,95%可信区间1.139-102.659,P=0.038）是慢性偏头痛的危险因素。横窦不对称对偏头痛症状加重没有影响（log-rank P=0.3492,HR=1.31,95%CI 0.75-2.29）。横窦狭窄组自偏头痛始发至加重的年数显著少于无横窦狭窄组（log-rank P=0.001 3,HR=2.57,95%CI=1.45-4.58）。Cox 回归分析显示横窦狭窄（HR=3.608,95%CI 1.683-7.736,P=0.001）、偏头痛始发年龄（HR=1.042,95%CI1.009-1.076,P=0.013）是偏头痛症状加重的独立危险因素。结论:横窦形态学改变与偏头痛临床特征及非头痛症状无明显相关性。横窦狭窄及Ⅰ型上矢状窦是慢性偏头痛的危险因素。横窦狭窄及较晚的偏头痛发病年龄是偏头痛症状加重的危险因素。