背景与目的:结核病是一种古老的疾病,曾是欠发达国家的常见病、多发病。现由于耐药菌株的出现、流动人群的增多、不能有效控制传染源及艾滋病流行而并发结核感染病例的增多等原因,结核病的发病率又有明显升高的趋势,肺外结核的发病率也随之升高。脊柱是肺外结核的常见发病部位,在骨与关节结核中发病率居于首位,约占40～50%。近十几年来,脊柱结核的治疗方法和观念不断更新,治疗效果大大提高,脊柱结核的手术治疗也成为目前骨科领域的一个热点。传统脊柱结核手术治疗多采用前路,创伤大、出血多,故近年来不少骨科医生采用后正中切口进行病灶清除,取得了良好的效果,但仍存在剥离的肌肉过多,对术区肌肉的牵拉较重,可造成术后多裂肌萎缩、腰背部疼痛等后遗症。本课题设计竖脊肌旁入路微创手术治疗胸腰椎脊柱结核,探讨其可行性、安全性及手术注意事项。方法: 2009年12月至2010年12月在我科住院并临床诊断为单节段胸腰椎脊柱结核的患者,共17例。将患者随机分为两组:微创手术组(Group M, Minimally invasive surgery group)和常规手术组(Group C,Conventional surgery group)。M组7例,采用竖脊肌旁入路,以微创撑开拉钩进行显露并行病灶清除内固定;C组10例,常规后正中切口行病灶清除内固定。术中使用心电监护仪动脉压力测定装置分别测定竖脊肌、多裂肌等脊柱后方深层肌肉内压力;术前术后分别测定患者肌酸激酶值;记录手术时间、出血量、镇痛药使用时间及住院天数。应用SPSS for windos 17.0软件进行统计学分析,进行独立和配对样本t检验,P<0.05为有统计学差异。术后3月,6月及12月随访X线片及CT。结果:常规手术(C组)与微创手术组(M组)切口均一期愈合,无窦道形成。手术时间:C组为100-170min,平均141±25min;M组为130-240min,平均188±36min。术中出血量:C组为390-680ml,平均487±105ml;M组为150-570ml,平均354±134ml。住院天数:C组10-27d,平均17.8±5.6d;M组8-23天,平均14±4.8天。两组均应用镇痛泵(主要成份曲马多),及口服镇痛药物及通安(每片含盐酸曲马多37.5mg,对乙酰氨基酚325mg),C组镇痛泵药物耗完时间28-49h,平均37±4.6h,M组36-60h,平均45±3.9h,口服及通安2片Bid,C组使用时间4-10d,平均6.8±1.2d,M组为3-7d,平均4.7±1.1d;术中放置拉钩后脊柱后方深层肌肉内压:C组56.20±4.57mmHg;M组为30.07±2.13 mmHg。术后肌酸激酶值测定:C组456±38.9u/L,M组为272±6.9u/L。两组比较,微创组平均手术时间多于常规组45min,有显著性差异(P=0.006);平均出血量微创组少于常规组,有显著性差异(P=0.037);微创组平均住院天数少于常规组,但差别无显著性(P=0.17);C组镇痛泵药物耗完时间少于微创组,有显著性差异(P=0.02),口服镇痛药物C组使用时间多于M组,有显著性差异(P=0.02);M组术中肌内压低于C组,有非常显著的差异(P=0.003);术后肌酸激酶值M组显著低于C组(P=0.002)。两组术后均无脊髓、神经根、大血管损伤等严重并发症。微创组术后1例出现L5神经根刺激症状,考虑为术中牵拉神经根所致,经后续治疗1月后恢复。常规组7例获术后5 -12m随访,平均随访时间7m。术后3月随访:X线片显示内固定在位;6月随访:X线片及CT显示内固定在位,结核无复发,ESR在正常范围,3例可见连续骨小梁通过;12月随访:X线片及三位重建CT显示,内固定在位,结核无复发,ESR在正常范围,5例可见连续骨小梁通过上下终板。微创组6例获术后3-15m随访,平均随访时间6m,术后3月随访:X线片显示内固定在位;6月随访:X线片及三位重建CT显示内固定在位,结核无复发,ESR在正常范围,3例可见连续骨小梁通过;12月随访:X线片及三位重建CT显示,内固定在位,结核无复发,ESR在正常范围,5例可见连续骨小梁通过上下终板。结论:竖脊肌旁入路手术治疗脊柱结核能达到有效病灶清除、椎管减压、后路固定和椎间融合的目的。该入路能减轻软组织及肌肉损伤;减少术中的出血以及镇痛药物的使用时间。是一种值得推广的脊柱结核直视微创手术入路。