刺激伤害后会产生一系列反应，突出表现为疼痛症状、应激反应，并常伴有精神情绪的变化，不但限制了病人的活动，且易导致心、肺等多种并发症，在开胸手术后更为明显，其危害已引起人们的重视，而且现在“快通道麻醉”方案在临床广泛应用，加之病人对术后生活质量要求的提高，要求我们临床麻醉工作人员必须做好术后镇痛工作。在这个微妙的时期，无论静脉或硬膜外应用阿片类中枢性镇痛药均有导致呼吸抑制或延迟呼吸抑制的危险，为达到“平衡镇痛”的要求，必须在手术结束前适时给以非阿片类镇痛药，其中以局麻药和曲马多效果最佳。曲马多是一种新型非阿片类麻醉性镇痛药物，通过增加单胺类在血液和中枢神经系统中的浓度及微弱的激动μ受体而发挥作用，效果可靠，呼吸抑制轻微，本次试验的目的是观察并比较在肺叶切除术后静脉病人自控镇痛和硬膜外病人自控镇痛申应用以曲马多为主的复合方案及镇痛效果。 选择ASAⅠ～Ⅱ级肺叶切除手术的患者40例，年龄45～60岁，既往无重要器官、系统疾病，无烟酒不良嗜好，两组病人的年龄、性别、身高、体重、手术时间等均无差别，随机分为两组：I组和E组，I组在术后选择静脉病人自控镇痛，E组采用硬膜外病人自控镇痛，术前30分钟肌肉注射0.3毫克东莨菪碱，入手术室后E组病人在T_Ⅳ～Ⅴ或T_Ⅴ-Ⅵ间隙作硬膜外腔穿刺并置管。麻醉诱导用咪达唑仑0.1毫克／千克，维库溴铵0.15毫克／千克，芬太尼3.0微克／千克，丙泊酚1～1.5毫克／千克，气管插管后接Detex-Ohmede麻醉机，给以间歇正压通气，在术中采用Detex-Ohmede麻醉监护仪连续监测无创血压、心率及脉搏氧饱和度，麻醉维持以异氟醚、丙泊酚为主，按需间断给予维库溴铵，E组病人复合连续硬膜外麻醉，术中顺利。手术结束前15分钟，两组分别通过静脉置留针、硬膜外导管给予负荷剂量5毫升，用时均为2分钟，之后，开通术后曲马多在肺叶切除术后病人自控静脉和硬膜外镇痛中的应用镇痛泵，l组行静脉病人自控镇痛:芬太尼0.0003%+曲马多1%十氟派利多0.005%，E组行硬膜外病人自控镇痛:罗派卡因0.1%+芬太尼O，0001%+曲马多0.3%+氟派利多0.002%，所选镇痛泵均是背景剂量2毫升/小时，bolus剂量0.5毫升，锁定时间15分钟。术后转入麻醉后观察室，呼吸室内空气，每2小时一次观察病人血压、心率、脉搏氧饱和度、疼痛程度（V八S评分）、镇静程度（Ramsay评分）及其镇痛并发症，并做相应记录. 分析术后所得数据可见，E组病人术后疼痛程度（VAS评分）明显低于l组〔户<0.01〕，而镇静程度适宜，Ramsay评分明显低于l组〔户<0 .01〕，且在l组有一例患者因过度频繁地按压bolus健而出现过度镇静状态，纠正后改善。在抑制心血管应激反应方面，E组病人的术后血压、心率显著低于l组〔户<0.01〕，与术前比较，l组则明显增高〔P<0.05〕，一直到术后第二天血压才逐渐下降并接近术前水平〔P>.05〕，但心率仍然居高不下〔P<0.01〕，E组病人的血压、心率却比术前明显降低〔P<0.05〕，该组中有5例病人〔与!组相比P<0.05〕发生心动过缓（心率52一58次/分），但无低血压发生，且在活动时能加快，病人亦无不适感觉，故未做特殊处理。两组均未见有病人发生低氧血症，在!组药物副作用如恶心、呕吐、多汗、疹痒、眩晕等较E组有增多的趋势，但两者相比较，差异并无统计学意义〔尸>0. 05〕，其它镇痛并发症尚未观察到. 现已知硬膜外镇痛的机理复杂，局麻药阻断了脊神经根付痛觉的上行传导和交感兴奋的下行传导，曲马多和芬太尼则能透过硬脊膜而作用于脊髓后角和侧角进一步阻断痛觉的传导，并能够沿脑脊液循环或吸收进入血液循环而作用于延髓、脑干及大脑皮层等产生中枢性镇痛作用，因此能取得比静脉镇痛更加完善的镇痛效果，并能有效的抑制过度强烈的应激反应。由本次试验可知，在肺叶切除术后静脉或硬膜外病人自控镇痛时，应用本次试验中所采用的以曲马多为主的复合用药方案，减少了阿片类中枢l么曲马多在肺叶切除术后病人自控静脉和硬膜外镇痛中的应用性镇痛药的用量，且均能取得满意的镇痛效果，但以硬膜外病人自控镇痛的作用效果更佳，而其镇静作用却较对照组明显减轻，降低了过度镇静的发生率;本次所采用低浓度局麻药（0.，%罗派卡因）不影响呼吸肌肌力，且有效的镇痛克服了病人由于惧怕疼痛而不敢咳嗽和深吸气的现象，有利于排除气道内分泌物和改善术后限制性通气障碍，减少了肺不张、肺炎、低氧血症等的发生;与静脉病人自控镇痛组相比，硬膜外组心血管应激反应显著降低，改善了心肌氧供需平衡，有利于维持围术期心血管系统的稳定，降低术后心肌缺血、心率失常、心肌梗塞、心力衰竭等严重并发症的发生率. 在本试验中所用静脉和硬膜外病人自控镇痛均能取得满意的镇痛效果及适宜的镇静程度，而且据本试验及相关报道，应用硬膜外镇痛不但能降低心肺并发症—开胸术后的主要死亡原因，而且可以改善内分泌、免疫系统紊乱及凝血机制，从而改善病人转归，其潜在的优点引起了病人极大兴趣，并被不断的发现。因此，应用曲马多复合小剂量芬太尼和低浓度局麻药实行硬膜外病