背景周围动脉硬化性疾病(PAD)是全身动脉粥样硬化的一个重要标记,被认为是冠心病的等危症,与心血管疾病(CVD)的发生和死亡密切相关,是亚临床冠心病的重要标记。随着动脉粥样硬化性疾病临床防治重心的前移,针对PAD下肢动脉粥样硬化的早期病变情况进行评估,对PAD的及早预防、减缓全身动脉硬化危害将具有重要临床价值。综观目前PAD相关诊断技术,尚无针对PAD早期病变的理想诊断技术。运动平板试验作为动态客观观察运动负荷情况下血管功能反应的敏感工具,对血流动力学意义的动脉狭窄的诊断具有重要意义,即对动脉粥样硬化的早期病变的评估具有重要临床价值。目的本课题针对PAD高危人群,观察该人群下肢动脉粥样硬化及动脉硬化病变情况,并评估踝臂指数(ABI)运动实验在诊断PAD高危人群下肢动脉粥样硬化病变情况的临床价值研究。方法1.随机选取331例PAD高危人群为研究对象,采用欧姆龙vp-1000检测ABI,同一周内完成下肢动脉超声检查。依据ABI值将研究人群分为临界低值组(ABI：0.91～0.99)、临界中值组(ABI：1.0～1.09)、临界高值组(ABI：1.1～1.29)及高值组(ABI≥1.3),据下肢动脉超声结果分析不同ABI值组患者的下肢动脉病变情况。2.随机选取173例ABI≥1的PAD高危人群为研究对象,采用欧姆龙vp-1000检测ABI、肱动脉-踝脉搏波速度(baPWV)、上行主动脉-踝脉搏波速度(haPWV)等动脉硬化相关指标,并于同一周内完成下肢动脉超声检查,以下肢动脉粥样硬化病变的不同程度进行分组,采用ANOVA方差分析,比较各组之间动脉硬化程度的差异性。3.随机选取33例正常人群及236例PAD高危人群,同一周内完成运动平板试验(Bruce方案)、ABI检测及下肢动脉超声检查。以运动平板试验结束后1min ABI值变化情况分为ABI下降≥20%组、ABI下降≤20%组及ABI升高组。以正常人群为对照,分析比较三组人群的危险因素、运动后下肢血流动力学变化状态及各组下肢动脉粥样硬化的病变特点。4.随机选取173例PAD高危人群,同一周内完成运动平板试验(Bruce方案)、ABI检测及下肢动脉超声检查。以下肢动脉超声结果为诊断标准,分析ABI运动试验诊断下肢动脉粥样硬化早期病变的敏感性、特异性、阳性似然比及阴性似然比,并采用ROC曲线评价其临床诊断价值。结果1.PAD高危人群中,57.7%患者下肢动脉均有不同程度的粥样硬化病变。临界低值组患者主要以动脉粥样斑块(Ⅲ级和Ⅳ级病变,67.7%)为主,而临界高值组患者以弥漫性病变(Ⅱ级病变,43.8%)为主,并且两组患者内中膜增厚比例均显著增高(p<0.05)；2.临界低值组、临界中值组及临界高值组患者的下肢动脉粥样硬化病变位点以膝上动脉病变为主(84.2%,78.6%及79.7%),而高值组患者以膝下动脉病变为主(57.1%)；3.无内中膜增厚组与内中膜增厚组患者baPWV、haPWV、脉压、踝压均无显著性差异(p>0.05)；4.与无动脉粥样硬化病变组比较,弥漫性斑点状病变组与小粥样斑块(面积<20mm2)组的baPWV、haPWV显著增高(p<0.05),小斑块组的脉压显著增高(p<0.05),而大斑块(面积≥20 mm2)组的各个动脉硬化指标均无统计学差异(p>0.05)；5.PAD高危人群进行ABI运动实验,运动结束后1min,ABI变化表现为ABI下降≥20%、ABI下降<20%及ABI升高。ABI下降≥20%患者运动后lmin及至恢复10min时踝压仍持续下降,该组患者下肢动脉的动脉粥样硬化病变程度最为严重,主要以动脉粥样硬化大斑块(面积>20mm2)病变为主(53.8%)。ABI升高的患者在运动后1minABI值及踝压均增高,且恢复10mi n时ABI值仍持续增高,该组患者下肢动脉病变主要以弥漫性点状病变为主(60.0%)。ABI下降<20%组病变主要表现为内中膜增厚(55.6%)；6.PAD高危人群中下肢动脉存在病变的患者,运动后ABI值均有所下降,但随着下肢动脉粥样硬化病变的加重,运动后ABI下降的幅度越大。分别以下肢动脉存在动脉粥样硬化Ⅳ级(大斑块病变,面积>20mm2)、Ⅲ级(存在动脉粥样硬化斑块)及Ⅱ级(存在动脉粥样硬化病变)为阳性诊断标准,R值的ROC曲线下面积分别为0.802(95%CI,0.722,0.882)、0.78(95%CI,0.708,0.852)及0.599(95%CI,0.44,0.757)；7.以下肢动脉粥样硬化大斑块病变(面积>20mm2)为阳性诊断,R值为0.8时,其敏感性54.0%,特异性96.7%,LR+为16.4,LR-为0.58,R值为0.85时,其敏感性70.0%,特异性91.9%,LR+为8.64,LR-为0.33；8.173例PAD高危人群进行运动平板实验,同时检出心肌缺血阳性患者31例(占总人群的17.9%),其中既往无冠心病患者有15例(占总人群的8.6%,占阳性患者的48.4%),检出可疑存在心肌缺血患者有24例(占总人群的13.9%),其中既往无冠心病患者17例(占总人群9.8%,占可疑阳性患者的70.8%),发生室性心律失常者6例(3.5%)(1例为短阵室性心动过速,占总人群的0.6%),常规救治后迅速缓解,其余5例均为室早二联律(占总人群的2.9%)。结论1.PAD高危人群中57.7%的患者下肢动脉存在不同程度的动脉粥样硬化病变。其中临界低值组及高值组患者下肢动脉粥样硬化病变程度重,临界低值组患者主要以动脉粥样斑块(Ⅲ级和Ⅳ级病变)为主,病变位点主要位于股总动脉膝以上动脉,该组人群的危险因素主要为吸烟、吸烟程度,合并疾病主要有冠心病、高血压及糖尿病,这些均是动脉粥样斑块病变的主要危险因素及主要病变基础；而高值患者中以弥漫性病变(Ⅱ级病变)为主,病变位点主要位于膝以下远端动脉。并且两组人群的IMT增厚比例均显著增高。该组人群的危险因素及合并疾病为男性、吸烟程度、糖尿病、高血压,它们均是全身系统血管动脉硬化病变的危险因素及病变基础。因此,临床医生应对ABI值处于临界低值及高值的患者引起高度重视,并针对不同的危险因素及病变基础,及早采取不同的预防措施。2.以动脉粥样硬化的代表性检测指标内中膜增厚为依据,有无内中膜增厚两组人群的各项动脉硬化指标baPWV、haPWV、脉压、踝压之间均无显著性差异,提示动脉硬化指标不能明确动脉粥样硬化指标—内中膜增厚病变程度；以下肢动脉粥样硬化斑块的病变程度分组,弥漫性斑点状病变组与小斑块组的baPWV、haPWV显著增高,然而大斑块组即下肢动脉粥样硬化病变程度相对最重的一组,所有动脉硬化指标与无病变组均无显著性差异,提示动脉硬化指标增高有助于检测出极早期动脉粥样硬化病变(如弥漫性病变或小斑块病变),但对较重的早期动脉粥样硬化病变(如斑块面积大于20mm2以上,存在动脉狭窄有血流动力学意义的早期动脉粥样硬化病变)预测价值甚微,因此,动脉硬化指标有助于预测动脉粥样硬化的极早期病变,但对于较重病变(如大斑块病变,面积>20mm2),其预测价值不高。临床医生对于动脉硬化检测指标结果正常的患者,不应认为不存在动脉粥样硬化病变,而应结合危险因素及临床症状作出综合科学的临床评估。3.PAD高危人群运动试验后1min ABI下降≥20%的患者,下肢动脉病变表现为动脉粥样硬化性病变,且程度最为严重,和要以动脉粥样硬化大斑块(面积>20mm2)病变为主；运动后1min ABI升高的患者下肢动脉病变主要以弥漫性点状病变为主,提示该组人群动脉硬化程度高。可见,PAD高危人群进行ABI运动实验,不仅能够检测出下肢动脉存在大粥样硬化斑块(面积>20mm2)的人群,而且可以检测出动脉硬度增高,需加强改善动脉弹性治疗的人群。4.PAD高危人群随着下肢动脉粥样硬化病变的加重,运动后ABI下降的幅度越大。分别以下肢动脉存在动脉粥样斑块面积>20mm2的大斑块、存在动脉粥样斑块及存在动脉粥样病变为阳性诊断标准,依据ROC曲线下面积值,显示ABI运动实验对下肢动脉存在粥样斑块>20mm2大斑块的病变诊断准确性最高,可以作为检测下肢动脉粥样硬化早期病变较为准确的客观工具。而且,R值为0.85作为ABI运动实验诊断下肢动脉粥样硬化大斑块病变(面积>20mm2)的阂值为宜。5.ABI运动实验对PAD高危人群下肢动脉粥样硬化病变的评估不仅是一项非常安全可行的检测方法,还可以在评估下肢动脉粥样硬化病变的情况下,早期发现心肌缺血病变,可见,该检测方法对早期发现并及时预防全身动脉粥样硬化病变的发生发展能够提供重要临床依据。