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背景患者自控镇痛(patient-controlled analgesia, PCA)出现于上世纪五十年代,经过几十年的发展逐渐成熟。PCA患者可以根据自身的需要,在预行设定的微电脑程序范围内,自行控制、调节镇痛给药剂量,达到个体化镇痛的目的。目前已知PCA有多种模式,包括静脉PCA、硬膜外PCA、蛛网膜下腔PCA、神经阻滞PCA、皮下PCA等。靶控输注(target-controlled infusion, TCI)是静脉全麻发展的一个里程碑,它以药代动力学和药效动力学原理为基础,以血浆或效应室浓度为目标,由计算机控制给药输注速率,半自动调节目标药物浓度的智能化静脉输注给药系统。患者自控-靶控镇痛(patient controlled analgesia- target controlled infusion,PCA-TCI),是将PCA和TCI优化组合,不但可使患者体内药物浓度迅速达到设定的目标靶浓度,而且患者可对靶浓度自主调控,符合镇痛的按需给药和个体化给药原则,是一种新型的镇痛模式。舒芬太尼是一种新型阿片类药物,是高选择性的μ-受体激动剂,其主要选择性作用于μ1-受体,是目前安全范围较大、镇痛作用较强的阿片类药物,其起效快、长时间应用无蓄积作用,是一种可供选择的靶控镇痛药物。目前,随着人民生活水平的提高和医疗保健水平的进步,国人预期寿命有延长趋势,我国已经进入人口老龄化社会,老年人口所占比重越来越高,老年手术患者日益增多,对老年人术后镇痛的问题逐渐引起了人们的关注。有效的术后镇痛则可缓解老年患者术后的紧张情绪,减少术后卧床时间,有利于术后的早期康复。本课题通过研究靶控输注舒芬太尼对老年患者呼吸功能的影响,计算出其引起老年患者呼吸抑制的半数血浆靶浓度(EC50),并观察自控-靶控舒芬太尼在老年患者术后镇痛的临床效果,以评价老年患者应用舒芬太尼PCA-TCI的安全性和有效性,为舒芬太尼PCA-TCI用于老年患者术后镇痛提供参考依据。第一部分舒芬太尼在老年腰麻患者引起呼吸抑制半数血浆靶浓度的测定目的序贯法测定蛛网膜下腔阻滞后老年患者靶控输注(TCI)舒芬太尼引起呼吸抑制的半数血浆靶浓度(EC50),为患者自控-靶控镇痛(PCA-TCI)用于老年患者的靶浓度设置选择提供依据。方法选择择期行下肢或会阴部手术的老年患者30例,ASAⅠ-Ⅱ级,入选标准:年龄>65岁,体重指数<30kg/m2,心、肝、肺、肾功能无严重异常;排除标准:术前有阿片类药物过敏史和长期用药史、吸毒史、酒精滥用史,有慢性阻塞性肺病史,有椎管内麻醉禁忌症等。患者在左侧卧位下行L2-3穿刺腰硬联合麻醉,腰穿针25G,腰麻药液为0.5%罗哌卡因(Ropivacaine)2.0ml(10~15s内推注完毕),感觉阻滞平面固定T10后,接PCA-TCI程序控制系统靶控输注舒芬太尼。根据预实验结果,本项研究第一例患者舒芬太尼血浆靶浓度设置为0.15μg/L,采用Dixon’s上下序贯法,如果患者靶控输注舒芬太尼后出现呼吸抑制,下一例患者选择低一别靶浓度;反之,下一例患者选择高一级靶浓度;相邻靶浓度之间对数等差0.025,出现5个阴性和阳性变化拐点后中止。术中采用GE-Dash3000监护,监测血压、心电图、脉搏血氧饱和度,采用Datex Utima监测仪连续动态监测患者呼吸功能的变化。观察记录PCA-TCI启动前(T0),启动后5min(T1)、10min(T2)、15min(T3)、20min(T4)、25min(T5)、30min(T6)、35min(T7)、40min(T8)、45min(T9)各时点BP、HR和每一次呼吸的潮气量(VT)、分钟通气量(MV)、呼吸频率(RR)、呼气末二氧化碳(PETCO2)及其波形、第一秒呼气率(FEV1%)、吸入-呼出氧浓度差(O2I-E)、顺应性环(PV环)、脉搏血氧饱和度(SpO2)。依据米勒麻醉学(第六版),根据呼吸频率、呼吸暂停时间、脉搏血氧饱和度、呼吸末二氧化碳分压、患者主诉和即时血气分析结果判定呼吸抑制。呼吸抑制标准:SPO2≤90%、PETCO2≥55mmHg、PaCO2≥55mmHg、RR≤8次/min、呼吸暂停>15s以上、患者自述呼吸不畅为标准。只要其中一项符合即为呼吸抑制。结果根据设定标准,上下序贯法于第19位患者阴性-阳性变化拐点,测出舒芬太尼TCI引起呼吸抑制的半数血浆靶浓度为0.16μg/L,95%可信区间是0.155~0.165μg/L。验证中,10名患者在30~40min时RR与T0相比降低20.1%~23.4%( p<0.05),在35~40min时FEV1%与T0相比降低最为明显为12.9%~15.7% ( p>0.05),35~40min时PETCO2与T0相比升高16.5%~23.9%( p<0.05)。其他各时间点各呼吸参数与T0相比差异无统计学意义(p>0.05)。结论行下肢或会阴部手术的老年患者蛛网膜下腔阻滞感觉阻滞平面在T10时,靶控输注舒芬太尼引起呼吸抑制的半数血浆靶浓度是0.16μg/L,95%可信区间是0.155~0.165μg/L,提示临床老年人舒芬太尼镇痛的血浆靶浓度应控制在小于0.16μg/L的范围。第二部分经尿道前列腺电切术后老年患者自控-靶控舒芬太尼镇痛效应的观察目的研究经尿道前列腺电切(transurethral resection of benign prostatic hyperplasia,TURP)术后老年患者应用自控-靶控舒芬太尼镇痛(PCA-TCI)的安全性和有效性。方法选择择期行经尿道前列腺电切术(TURP)的老年患者60例,ASAⅠ~Ⅱ级,入选标准:年龄>65岁,体重指数<30kg/m2,心、肝、肺、肾功能无严重异常,自愿接受术后镇痛治疗;排除标准:术前有阿片类药物过敏史和长期用药史、吸毒史、酒精滥用史,有慢性阻塞性肺病史,有椎管内麻醉禁忌症等。随机分成四组,每组15例,Ⅰ组:吗啡硬膜外自控镇痛(PCEA)组(对照组),药液0.06%吗啡(morphine)+0.2%罗哌卡因(Ropivacaine)+0.9%生理盐水共100ml,英国Graseby9500泵,采用LCP模式,负荷剂量(loading dose)5ml,持续剂量(continuous)1ml/h,单次给药(bolus)1ml,锁定时间(lock time)10min;Ⅱ组采用PCA-TCI模式,设置舒芬太尼初始血浆靶浓度CP 0.06μg/L,最低有效CP 0.04μg/L;Ⅲ组采用PCA-TCI模式,设置舒芬太尼初始血浆靶浓度CP 0.08μg/L,最低有效CP 0.05μg/L;Ⅳ组采用PCA-TCI模式,设置舒芬太尼初始血浆靶浓度CP 0.10μg/L,最低有效CP 0.05μg/L。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组药液配置相同:舒芬太尼(sufentanil)lμg/ml+0.9%生理盐水共50ml。四组患者术后均待腰麻感觉阻滞平面下降至T10后开启镇痛装置,监测其启动前启动前(T0)及启动后1h(T1)、2h(T2)、4h(T3)、8h(T4)、16h(T5)、24h(T6)各时点的视觉模拟评分(VAS)、Ramsay镇静评分、术后运动恢复时间(改良Bromage评分)、舒芬太尼血浆靶浓度CP、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(RR)和患者对该镇痛装置的综合满意度;记录各时间段bolus的按压次数(D1)与实际进入次数(D2)、肛门排气时间、不良反应及24hPCA用药总量。结果四组患者均获得满意的镇痛效果;在相同时间点的Ramsay镇静评分四组间比较无统计学差异(p>0.05);在相同时间点的VAS评分和D1/D2值在Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ组组间比较差异无统计学意义(p>0.05),Ⅱ组1、2、4h时点VAS评分较高(p<0.05);Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组运动阻滞恢复0级时间较Ⅰ组短(p<0.01);所有患者24h内均有肛门排气,Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组较Ⅰ组时间缩短(p<0.05);舒芬太尼血浆靶浓度CP在1、2h时,Ⅱ组CP较Ⅲ组低(p<0.01),Ⅳ组CP较Ⅲ组高(p<0.01),在4、24h时,Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组间比较无明显差异,在8、16h时Ⅱ组CP较Ⅲ组高(p<0.05)。各组不良发应发生率差异无统计学意义(p>0.05);Ⅱ、Ⅲ组用药量相似(p>0.05),Ⅳ组用药量与Ⅱ、Ⅲ组相比较高(p<0.05)。结论舒芬太尼自控-靶控镇痛(PCA-TCI)用于老年患者TURP术后镇痛安全有效;其设置舒芬太尼初始血浆靶浓度CP为0.08μg/L,最低有效CP为0.05μg/L时,VAS评分较低,且用药量较少,临床上可选择使用。