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目的：研究超薄角膜瓣(前弹力层下)准分子激光角膜成型术(sub-Bowman’skeratomilensi,SBK)和有晶状体眼可植入性Collamer晶状体(implantable collamerlenses,ICL)矫治近视的临床疗效,及Toric有晶状体眼可植入性Collamer晶状体(Toricimplantable collamer lenses,TICL)植入手术的视觉效果和对角膜及全眼像差的影响。
方法：①SBK矫治近视的临床疗效:在我院激光近视中心行近视矫正手术的病人,根据机械角膜板层刀的不同分为LASIK(Laserin situ keratomileusis)组200例(389眼)、SBK组378例(745眼)和epi—LASIK(epipolis laser-insitu keratomilensis)组76例(148)眼,分别于手术前、术后1天、1周、1、3、6和12个月检查裸眼视力(uncorrected visual acuity,UCVA),最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BSCVA)、等效球镜(cquipotent spherical,SE),对比敏感度(Contrast Sensitivity,CS)、角膜球差及非球面参数Q值并对数据进行分析比较。②ICL矫治近视的临床疗效收集2009年5月至2010年7月行ICL手术病人66例127眼,分别在术前及术后1、3、6月、12月随访UCVA,BSCVA,CS,波前像差(wavefront high order aberrations,HOAs),SE、中央前房深度(anterior chamber depth,ACD)、ICL与自然晶状体的间隙(vault),及角膜内皮数量,眼压和晶状体情况,并对数据进行分析比较。③TICL植入手术后的视觉结果和对角膜像差及全眼像差的影响:收集行TICL手术病人19例34眼,所有患者在术前,术后3个月随访UCVA、BSCVA、主觉验光、波前像差(wavefront highorder aberrations,HOAs),角膜曲率、角膜散光及角膜像差,并对数据进行分析比较。
结果：①SBK矫治近视的临床疗效:术后第1天UCVA达到1.0的比例SBK和epi-LASIK组,较LASIK组低,术后各随访时间点两组比较LASIK组和SBK组差异没有统计学意义(P>0.05)。术后1天、7天、1月时epi-LASIK组视力低于LASIK组和SBK组,术后3个月时三组已经基本持平；术后3个月,SBK,LASIK和epi-LASIK三组UCVA达到并超出手术前BSCVA的比例分别为89％,91.2％和86.9％,三组比较差异没有统计学意义(p=0.6025)。手术后6个月UCVA≥0.8的比例SBK组和LASIK组均达到100％,epi-LASIK组的比例为98.5％,三组差别没有统计学意义(p=0.9078)；手术后6个月等效屈光度±1.00D比例SBK和LASIK组分别为97.5％和97.4％,epi-LASIK组为91.8％,三组差别没有统计学意义(p=0.9525)；三组角膜前表面各直径范围Q值手术后较手术前都显著增加,并由手术前的负值转变为手术后的正值,且三组之间没有差别；同时三组前表面Q值的增加值△Q均和屈光度显著相关；角膜后表面LASIK组Q25(p=0.003)、Q30(p=0.004)和SBK组Q35(p=0.034)手术前后差别有统计学意义,epi-LASIK各直径范围Q值在手术前后差别没有统计学意义,且三组角膜后表面△Q均和屈光度不相关；三组角膜前表面手术后球差Z40均显著增加,三组之间没有差别,三组角膜前表面Z40增加值△Z40和屈光度显著相关(r=-0.505；p=0.000)；角膜后表面Z40LASIK组手术前后差别有统计学意义(p=0.000),SBK组和LASIK组差别均没有统计学意义,且三组角膜后表面△Z40和屈光度不相关。②ICL矫治近视的临床疗效术后12个月,UCVA达到或超过1.0为85眼(64.7％),达到或超过0.8为110眼(86.7％),100％达到并超过0.6。最后一次随访时间,所有眼BSCVA都达到并超过术前BSCVA；术后12个月时屈光度与预期矫正屈光度相差±1.0以内为93.4％,±0.5D以内为78.6％；手术前后对比敏感度比较,除3cd外,其余各空间频率差异均有显著统计学意义。手术前后眩光对比敏感度比较,各空间频率差异均有显著统计学意义(p>0.05)；手术前和手术后1w后前房深度变化有统计学意义(p=0.000).各随访时间差异没有统计学意义(p>0.05)；手术后眼球的总像差zernik均方根RMS(Root Mean Squear)、球差(sphgrical,S)及彗差(coma,C)较术前明显减小,差异有统计学意义(p<0.05)；随着随访时间的延长,vault呈减小的趋势,1周和1个月差异有统计学意义(t=2.732,P=0.008),1个月之后各随访时间点差异没有统计学意义；根据术后1周vault数值的大小对所有病例分成4组,组1:vault<300μm,组2:vault在300～500μm,组3:vault在500～750μm,组4:vault>750μm,组1随着随访时间,vault的数值有轻微的增加,但是差别没有统计学的意义(P>0.05)。组2和组3,随着随访时间vault的变化是减小的,从术后3个月起vault的变化和术后1周比较差异有统计学意义(P<0.05)。组4随着观察时间的延长,vault的平均值降低,但和术后1周比较差别没有统计学意义(P>0.05)；4组之间的高阶像差进行比较,发现各组之间RMS、S和C差异没有统计学意义(P>0.05)；术后12个月SE为0.16±0.53D,随着vault数值的增加,SE表现为远视变化的趋势,但是SE和vault没有相关性(r=0.111,p=0.473)；手术后12个月vault与HOAs的RMS相关(r=0.304,p=0.024),与S(r=-0.123,p=0.372)和C(r=0.170,p=0.224)没有相关；决定术后vault相关因素的由强到弱依次是白到白的距离W to W(r=0.405,p=0.000,ICL的长度(r=0.465,p=0.000),ACD(r=0.390,p=0.000)；而与患者年龄(p=0.589)和ICL的度数(p=0.574)没有相关；多元回归方程:vault=0.040×ICL长度-0.231×W to W+0.138×ACD-2.113。③TICL植入手术后的视觉结果和对角膜像差及全眼像差的影响:术后UCVA达到1.0的比例为54.50％,达到0.8的比例为87.90％,所有术眼术后的BSCVA达到并超过术前的BSCVA；手术前患者的平均散光度数为-2.67±0.79D,手术后患者的平均散光度数-0.24±0.58D；手术前所有眼散光度数>-1.00DC,手术后93.8％散光度数≤-1.00 DC,85.3％术后散光≤-0.50 DC,60％(20眼)术后没有散光。预期矫正散光度数和实际矫正散光度数显著相关(R=0.662；P=0.001)。同时大多数实际矫正散光度数和预期矫正散光度数偏差在±0.50D之内；手术前角膜曲率平均为43.12±2.08D,手术后平均曲率为44.42±2.08 D,差异没有统计学意义(P=0.329)；术前角膜平均散光-1.90±1.33 D,术后角膜平均散光-2.04±1.05 D,较术前增加-0.04±0.35 D,手术前后角膜散光比较,差异没有统计学意义(P=0.408)；手术后角膜慧差和手术前比较差异没有统计学意义(p=0.631)；手术后三叶草像差从手术前的0.10增加到手术后的0.14,差异没有统计学意义(P=0.709)；手术后球差较术前减少,差异没有统计学意义(P=0.709)；代表角膜高阶像差的RMS手术前后比较差异也没有统计学意义(P=0.243)；全眼高阶像差手术后3个月RMS从0.68μm降低到0.59μm,但是手术前后差别没有统计学意义(P=0.587)；全眼的慧差和手术前比较也有所降低,差别没有统计学意义(P=0.285)。手术后球差和手术前比较显著降低,并且由手术前的正球差转变为手术后的负球差(0.034μm变为-0.096μm),差别有显著统计学意义(P=0.002)。
结论：①超薄角膜瓣SBK手术矫治近视是安全、有效的,并且可预测性好；SBK手术效果优于Epi—LASIK,和LASIK的效果一致。②超薄角膜瓣SBK手术和LASIK手术后的CS和眩光CS术后低于术前,但一月后达到手术前水平；Epi—LASIK手术后CS降低,3月后达到手术前水平。③角膜瓣的厚度对角膜前表面非球面性的影响是一致,手术对角膜前表面非球面性的影响和屈光度相关；LASIK手术对角膜后表面非球面性有影响,SBK.和Epi—LASIK手术对角膜后表面非球面性没有影响。屈光度与角膜后表面非球面性变化不相关。④、ICL矫正近视安全,有效并且手术可预测性好。⑤ICL手术后对比敏感度和眩光对比敏感手术后显著提高,接近并达到正常水平；⑥手术后全眼的总高价像差RMS、球差、彗差均较术前减小,球差由正球差向负球差转变；⑦随着观察时间延长,距离偏小Vault的病例表现为增加的趋势,中等距离vault的病例和距离偏大Vault的病例表现为减小的趋势。⑧vault距离的决定因素依次为:白到白的距离、ICL的长度、前房深度和患者年龄。不受患者年龄和ICL的影响。⑨vault的距离对术后视觉效果和屈光度没有影响。⑩TICL能够有效安全矫正近视散光,同时手术预测性高；TICL植入手术后角膜切口对角膜像差和角膜散光没有影响；TICL植入手术后对全眼高阶像差RMS值、慧差没有影响,球差由正球差向负球差转变。