健康是人们享受和追求美好生活的重要前提,是中国经济社会发展的基础条件,也是民族昌盛和国家富强的重要标志。随着经济发展、教育提高和医疗进步,我国居民健康水平持续改善,2018年人均预期寿命达到77.0岁,居民主要健康指标总体上优于中高收入国家平均水平。但是,中国老年人健康状况不容乐观,目前,我国患有一种及以上慢性病的老年人比例高达75%,失能和部分失能老年人超过4000万。除了老年群体的健康问题亟待解决以外,中年人的健康问题同样需要我们密切关注。人在45岁以后开始进入老化的潜在阶段,会出现老年前期特征,如新陈代谢减慢、器官开始衰退、抵抗疾病的能力下降等。值得注意的是,中老年群体不仅是健康脆弱性和疾病风险性日趋加大的特殊群体,同时也面临着不同社会经济地位人群之间愈发严重的健康不平等。随着生命历程理论的发展完善,近年来,越来越多的学者将生命历程理论引入解释健康不平等的分析框架,致力于从源头探究健康不平等。当前的健康状况反映了先前生命各阶段影响因素的累积作用,而在个体生命历程中,儿童期对于中老年期健康状况有着特别重要的意义;本文采用儿童期的广义定义,将其界定为指个体从出生到成年之前的整个发展阶段。儿童期社会经济地位体现了一个人儿童时期的家庭经济状况和生活环境,对中老年阶段的健康状况和疾病风险具有长期累积影响,是影响健康不平等的上游因素。因此,本文从生命历程的早期阶段——儿童期出发,探究儿童期社会经济地位对中老年健康不平等的影响,不仅将健康不平等的研究重心从当前的社会经济因素转移到生命历程的上游,而且结合队列效应,对健康不平等的累积过程进行动态分析。在此基础上,结合我国经济社会发展的现实情况,全面把握中老年健康的影响因素,挖掘健康不平等的早期根源,并依此提出改善中老年人健康水平、增进健康公平的对策与建议,这也契合《“十三五”健康老龄化规划》强调的“从生命早期开始对所有影响健康的因素进行综合、系统的干预”的理念,对实现“健康老龄化”具有重要的现实意义。首先,本文在第1章介绍选题背景和意义,对主要概念进行界定,并说明文章的研究方法、思路、主要内容,以及创新点。在第2章对国内外有关研究进行系统梳理和总结,整理了健康不平等测度方法与中老年群体健康不平等的现状;从社会人口学特征、社会经济地位(Socioeconomic status,SES)、生活方式和医疗卫生服务四个方面对中老年健康不平等影响因素进行分析,总结了各项社会经济因素导致的健康不平等在生命过程中的变化模式;将中老年健康不平等的早期根源追溯至儿童期SES,梳理儿童期家庭和社区SES影响中老年健康不平等的相关文献;并对现有研究成果进行总结和评述。第3章构建本文的理论基础,重点是将生命历程理论引入健康不平等的研究框架,结合Grossman健康需求理论和基于能力的新人力资本理论,构建将儿童期SES与中老年期健康联系起来的理论模型,从整个生命周期的角度来理解生命早期对健康生产的重要性;在此框架内,分析儿童期SES对健康的长期影响、个体出生的队列效应,以及健康不平等随年龄增长而发展的机制和模式,为后续章节论证儿童期SES对于中老年健康不平等的影响提供理论依据和研究假设。其次,为了沿着生命历程的轨迹追溯影响中老年群体健康不平等的“上游因素”,本文在第4章基于中国健康与养老追踪调查(CHARLS)的微观数据,根据WHO的定义构建个体健康老龄化指标作为健康的综合性衡量指标,探究儿童期家庭和社区SES对中老年健康的长期影响,并采用结构方程模型分析其传导渠道。研究发现,在处理了内生性问题的基础上,儿童期SES对中老年健康的影响存在显著的因果属性,儿童期优越的家庭和社区SES使得人们步入中老年后的健康状况显著优于儿童期SES低劣的群体。其中,儿童期社区SES对中老年人健康老龄化具有长远的直接影响,而儿童期家庭SES则通过成年期SES的中介作用影响中老年健康,即儿童期不同的家庭SES,会引发成年后教育、收入、财富等方面的差异,从而造成日后健康水平的差距。由此可见,我国中老年人健康不平等的影响因素可以追溯到儿童期家庭和社区SES。为了更有针对性地分析儿童期的恶劣社会经济条件如何持久地影响中老年人的健康水平,并且通过研究不同出生队列的健康水平差异来考察社会变迁的过程,第5章以1959～1961年“大饥荒”事件作为自然实验,利用地区和出生队列的变异构造双重差分模型,以估计个体儿童期的饥荒经历对其步入中老年后健康状况的影响。回归结果表明,10～17岁经历大饥荒的幸存者相较于未经历者,中老年时期健康状况更差,实现健康老龄化的概率显著更低。这不仅进一步补充说明了儿童期社会经济条件的差异会造成中老年阶段的健康不平等,也体现了不同出生队列的健康状况可以反映出特定的社会变化和时代特征。再次,为了在整个生命历程中考察SES与健康之间的动态关系,分析儿童期SES引发的健康轨迹差异在整个生命过程中如何变化,第6章利用CHARLS 2011～2015年间的3次追踪调查数据,借助生长曲线模型考察儿童期SES对中老年时期健康轨迹的长期影响及其队列差异,并在此基础上呈现出不同儿童期SES的中老年人的健康不平等情况及其演变趋势,弥补了以往相关研究不区分年龄效应和队列效应的不足。研究发现,儿童期SES导致的健康不平等在中老年阶段随着年龄增长而不断扩大,支持累积优势/劣势理论和累积不平等理论;而且,这一变化模式在年轻的出生队列中有所加强。最后,在对本文的结论进行系统性总结的基础上,提出有针对性的政策建议,为提高中老年人健康水平、增进我国居民的健康公平提供参考;并对文章的不足进行总结,提出下一步的研究方向及研究展望。本文的创新之处主要体现在以下三点:其一,儿童期SES与中老年健康关系的研究拓展。一方面,关于儿童期SES与中老年健康关系的既有研究以老年人(尤其是高龄老人)为主,对于中年人、低龄老人研究仍显不足;本文不再单一研究老年人或者高龄老人群体,而是将研究对象从老年群体拓展为中老年群体,对“准老年人”给予了同样的关注。另一方面,在探究儿童期SES对健康的长期影响时,不应忽视儿童期社区层面SES的重要作用,国际上已有很多学者尝试将生命历程和社会生态学方法结合起来解释健康不平等(Johnson et al.,2012;Jivraj et al.,2019),强调生命早期的社区社会经济特征对于晚年健康结果及健康不平等的影响;因此,本文结合社会生态学理论,将儿童期社区SES纳入研究范围,不仅关注儿童期家庭SES与中老年健康的关系,也尝试探讨儿童期社区层面SES对健康的长远影响,即从时间和空间两个维度出发,更为全面地理解决定中老年群体健康水平和健康不平等的上游因素。其二,识别儿童期SES与中老年健康的因果关系。以往儿童期SES与中老年健康的研究通常难以避免内生性问题的困扰,研究结果只能说明各个因素与健康结果之间可能存在的关联,而很难给出确切的因果推断。本文对模型中可能存在的内生性问题加以考虑和处理,研究发现儿童期SES对中老年健康的影响存在显著的因果属性,而不是仅仅满足于给出儿童期SES与晚年健康结果之间的相关关系;此外,本文以1959～1961年的“大饥荒”事件为一个自然实验,利用地区和出生队列的变异构造双重差分模型,进行因果效应估计,进一步验证了儿童期的社会经济条件与中老年健康结果之间存在因果关系。其三,考察儿童期SES在整个生命历程中对健康不平等的动态累积性效应。与国外研究相比,国内学者对于健康不平等的动态发展趋势、尤其是中老年群体的健康不平等发展趋势的关注较少,只有少量文献涉及教育、收入的健康回报随年龄增长而变化的趋势,忽视了生命历程早期的社会经济地位也是不平等累积过程的重要组成部分;而且,多数相关文献使用截面数据进行研究,无法区分年龄效应和出生队列效应。本文通过使用纵向追踪数据和生长曲线模型,关注生命历程分化过程中的健康不平等的动态累积过程,在区分队列效应和年龄效应的前提下,刻画儿童期SES与健康关系随年龄而变化的轨迹,考察健康不平等在不同年龄阶段上的变化趋势,以及这一变动趋势在不同出生队列是否存在差异,促进了对整个生命历程中健康不平等的动态变化及决定因素的理解。