论文部分内容阅读
研究背景经导管主动脉瓣置换术(Transcatheter Aortic Valve Replacement,TAVR)作为心脏瓣膜领域中的新技术,在国外已经广泛开展,在国内也处于逐渐成熟阶段。一直以来,外科主动脉瓣置换术(Surgical Aortic Valve Replacement,SAVR)都是主动脉瓣狭窄(aortic stenosis,AS)患者的常规治疗手段,但对于高危或极高危的患者来说其手术风险大,死亡率高,而TAVR作为一种微创介入治疗,对患者的创伤小、恢复快,在降低死亡率、减少并发症等方面与SAVR相当,这对于合并症较多的老年患者来说尤其适用,而且随着TAVR相关器械的改进和技术的提高,TAVR的适用人群也在发生变化,由高危、极高危逐渐发展至中危患者,甚至有研究报道TAVR在低危患者的治疗中也是安全有效的。严重AS造成的左心室高负荷长期可导致左心室肥厚(left ventricular hypertrophy,LVH),而LVH不仅可以影响AS患者的预后,还可以增加术后的死亡率,TAVR和SAVR术能缓解左心室梗阻,改善血流动力学,且在一定程度上逆转心室重构,心室逆重构在术后早期越明显,患者的长期死亡风险就越低,预后越好。目前国内接受TAVR治疗的患者多为高龄人群,且多数合并有高血压、糖尿病及冠心病等多种疾病,患者接受治疗的目的不仅仅是提高生存率,改善症状以及提高生存质量也是患者临床决策的重要原因。目前关于重度AS患者TAVR术后早期心功能、血流动力学、心室逆重构以及生存质量等与标准的SAVR术相比改善程度如何的研究还相对较少。目的本研究旨在探讨与标准的SAVR术相比,重度AS患者在TAVR术后早期的心功能改善、血流动力学指标变化、左心室逆重构特点及早期健康相关生活质量(Heath Related quality of Life,HRQoL)改善的情况,观察TAVR术后早期心血管不良事件的发生情况。方法研究共纳入2018年4月至2019年12月就诊于我院心血管内科及心外科的重度AS患者74例,其中36例患者住院期间接受TAVR治疗,38例接受SAVR治疗。收集患者的基线临床资料,术前及术后1个月的心脏超声指标,并分别于术前及术后1个月使用短期生活质量量表(the Short Form Health Survey-12 item,SF-12)及堪萨斯城心肌病调查-12条目量表(the Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire-12 item,KCCQ-12)对患者进行问卷调查及评分。采用组内和组间对比分析重度AS患者接受TAVR和SAVR术后1个月时的纽约心功能分级(New York Heart Association,NYHA)改善及瓣周漏(perivalvular leakage,PVL)发生情况,对比分析主动脉瓣平均跨瓣压差(mean Pressure Gradient,mPG)、主动脉瓣峰值流速(Vmax)、主动脉瓣瓣口面积(aortic valve area,AVA)、左室射血分数(left ventricular ejection faction,LVEF)、左室舒张末期直径(left ventricular end diastolic diameter,LVEDd)、室壁相对厚度(relative wall thickness,RWT)和左心室质量指数(left ventricular mass index,LVMI)的变化特点;对比分析两组患者术后1个月时HR QoL的改善情况。同时统计所有重度AS患者术后1个月主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events,MACE)的发生情况。结果1、两组患者的基线临床资料:TAVR组和SAVR组患者在性别、体重指数(body surface area,BMI)、体表面积(body surface area,BSA)、NYHA、高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)、陈旧性脑梗、房颤、外周血管疾、既往冠状动脉旁路移植手术史(coronary artery bypass grafting,CABG)、既往经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)史方面未见统计学差异(P>0.05);TAVR组患者的年龄[(72.28±7.39)岁 vs(66.71±3.78)岁]高于 SAVR 组(P<0.05)。TAVR组患者的胸外科医师协会(Society of Thoracic Surgeons,STS)平均评分[(9.91±4.24)vs(7.50±2.46)]高于 SAVR组,住院总时间[(15.52±4.25)dvs(21.02±4.51)d]及重症监护时间[(2.28±0.91)d vs(3.47±1.12)d]小于 SAVR组,差异均有统计学意义(P<0.05)。2、TAVR组与SAVR组患者术后1个月的NYHA分级均较术前改善(P<0.05),且两组患者术后NYHA分级改善的总有效率[85.3%vs 89.2%]未见统计学差异(P>0.05)。3、TAVR组患者术后1个月出现微量PVL5例,轻度PVL6例,无中重度PVL,SAVR组患者术后1个月时出现微量PVL1例、轻度PVL1例,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。4、术后1个月时TAVR组主动脉瓣mPG[(63.89±13.17)mmHg vs(12.65±7.43)mmHg]、Vmax[(4.91 ±0.57)m/s vs(2.09±0.50)m/s]、RWT[(0.58±0.12)vs(0.49±0.08)]、LVMI[(148.60±33.21)g/m2 vs(125.84±31.55)g/m2]均较术前下降,AVA[(0.62±0.13)cm2 vs(1.95±0.42)cm2]、LVEF[(53.75±9.04)%vs(58.76±5.83)%]均较术前增高,差异均有统计学意义(P<0.05),LVEDd 与术前[(47.78±4.92)mmvs(49.44±5.76)mm]相比无统计学差异(P>0.05);术后1个月时SAVR组主动脉瓣mPG[(54.73±13.34)mmHg vs(10.64±3.07)mmHg]、Vmax[(4.70±0.61)m/s vs(2.27±0.34)m/s]、LVEDd[(49.63±7.15)mm vs(43.97±5.20)mm]、LVMI[(157.72±41.70)g/m2 vs(116.66±29.55)g/m2]均较术前下降,AVA[(0.64±0.14)cm2 vs(1.54±0.45)cm2]、LVEF[(53.42±8.01)%vs(59.92±4.02)%]均较术前增高,差异均有统计学意义(P<0.05),RWT与术前[(0.50±0.09)vs(0.51±0.08)]相比无统计学差异(P>0.05);两组比较,TAVR组术后的主动脉瓣mPG、Vmax、AVA、RWT较术前变化更大(P<0.05),而SAVR组在LVEDd、LVMI下降更明显(P<0.05);两组患者的LVEF均有相同程度的提高(P>0.05);5、TAVR组和SAVR组患者术前HRQoL在各维度评分均较低,而TAVR组术前的 HRQoL 在 SF-PCS 和 KCCQ-OS、KCCQ-PL、KCCQ-SF、KCCQ-QoL维度评分低于SAVR组(P<0.05),两组术后1个月时HRQoL在各维度均较术前增高,差异有统计学意义(P<0.05),但两组患者的在各维度的改善程度无统计学差异(P>0.05)。6、术后 1 个月时,TAVR 组与 SAVR 组 MACE 发生率[(16.7%)vs(13.2%)]差异无统计学意义(P<0.05)。结论1、TAVR能缩短患者的住院总时间及重症监护时间,术后1个月时心功能及健康相关生活质量均较术前改善;2、术后1个月时TAVR组的血流动力学改善优于SAVR组,但TAVR组心室逆重构的速度慢于SAVR组;TAVR组PVL的发生率高于SAVR组。3、术后1个月时TAVR组与SAVR组在MACE的发生率方面未见统计学差异。