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研究背景近年来,新型口服抗凝药物因疗效确切、安全性好、使用方便,在某些领域正呈逐渐替代维生素K拮抗剂或肝素等传统抗凝药物的趋势。利伐沙班作为一种高选择性、直接抑制Xa因子的新型口服抗凝药物,具有可预测的体内药动学过程,在临床上的应用日益广泛。目前,利伐沙班的临床应用尚没有明确的检测指标,虽然临床试验证明利伐沙班与传统抗凝药物相比,疗效没有统计学差异且不增加大出血发生率[1,2],不需要常规监测,但固定剂量治疗在临床应用中也存在一些问题,当药物过量时无法有效监控,且一旦发生出血国内尚无特异性逆转剂,临床在某些特殊情况(活动性出血、桥接肝素、术前准备或急性肾衰等)也非常需要能用来监测凝血的指标[3,4]。有研究表示,对于年轻或相对健康的患者可以不常规监测新型口服抗凝药的疗效,但对于年龄大于75岁且身体状况较差的患者,最好每年能监测5~10次[5]。而现有利伐沙班的临床研究多以固定剂量进行,并未有血药浓度或凝血指标评估临床结局的研究;对于血药浓度和凝血指标的检测标准及目标治疗范围的建立,也尚未有相关证据推荐[6]。针对利伐沙班的药物动力学研究,国外多为I期和II期临床研究,国内主要为健康受试者体内的研究,尚未发现我国深静脉血栓患者体内的药动学研究。关于抗凝药学服务,国外华法林抗凝门诊开展比较成熟,并对抗凝治疗质量有明显的改善;且近年来也在积极探索新型口服抗凝药(new oral anticoagulants,NOACs)的抗凝药学服务模式。我国华法林药学服务还在开展中,尚未开展NOACs相关药学服务。研究目的建立测定人血浆中利伐沙班浓度的方法;初步研究利伐沙班在我院血管外科深静脉血栓患者体内的药代动力学特征;探究利伐沙班的有效血药浓度范围,旨在找到可用于临床评估利伐沙班的方法,为临床合理使用提供参考。并尝试优化我院抗凝药学服务模式。研究方法建立超高效液相串联质谱(ultra performance liquid chromatogeaphy-tandem mass spectromethy,UPLC-MS/MS)法测定人血浆中利伐沙班浓度,并进行方法学验证。从我院血管外科招募符合纳入标准的深静脉血栓患者,临床医生根据患者疾病情况制定给药方案,嘱利伐沙班每次与饭同服。首次服用利伐沙班的患者,在给予利伐沙班片前(0h)和给药后1、2、3、8、24h采集血样;服用利伐沙班7天以上的患者,于给药前和给药后2h采集血样。UPLC-MS/MS法测定利伐沙班浓度,检验科测定凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)及抗 X a 因子活性。WinNonlin(version 6.3,Pharsight)软件非房室模型计算药代动力学参数。SPSS 20.0统计软件分析血药浓度与PT、APTT及抗Xa因子活性之间的相关性。药师进入血管外科病房和门诊进行临床实践,管理抗凝患者用药、开展用药教育和随访等。研究结果本研究建立了 d4-利伐沙班做内标化合物,采用电喷雾正离子(electronic spray ion with positive ionization ions,ESI+)、多反应离子监测(multiple reaction monitoring,MRM)模式测定利伐沙班血药浓度的UPLC-MS/MS方法。血浆中利伐沙班在0.5~400ng·mL-1范围内线性关系良好(r=0.998),定量下限0.5ng·mL-1;批内、批间精密度符合要求;提取回收率为75.18%~87.53%,低、中、高浓度之间相对标准偏差(relative standard deviation,RSD)为7.74%;不同浓度6批基质的基质效应RSD均小于3%;血浆样本在室温放置24h、反复冻融3次、-30℃储存3个月以及处理后自动进样器(10℃)放置48h的条件下稳定性好。深静脉血栓患者(n=12)首次服用利伐沙班20mg、15mg、10mg,对血药浓度测定值进行非房室模型分析,血浆中利伐沙班浓度约服药后2~3h达峰,平均峰浓度分别为317.4ng·mL-1、272.2ng·mL-1、153.3ng·mL-1,平均半衰期为6~7h,不同剂量组之间药动学过程基本一致,峰浓度(maximum/peak concentration,Cmax)及药时曲线下面积(areaunderconcentration-timecurve,AUC)均表现出剂量依赖性。深静脉血栓患者分别服用利伐沙班片15mgbid(n=3)、1Omgbid(n=9)、20mg qd(n=8)、15mgqd(n=7)、1Omgqd(n=12),平均谷浓度值分别为 168.5ng·mL-1、74.2ng·mL-1、25.7ng·mL-1、24.5ng·mL-1和 15.4ng·mL-1;平均峰浓度值分别为280.1ng·mL-1、271.4ng·mL-1、306.8ng·mL-1、306.4ng·mL-1和229.2ng·mL-1。10mg bid比20mgqd给药谷浓度值更高,有统计学意义(p=0.008);峰浓度值无显著性差异(p=0.521)。20mg qd、15mg qd、10mgqd给药方案之间谷浓度(p=0.218)和峰浓度(p=0.122)均未见显著性差异。SPSS统计结果显示:利伐沙班血药浓度与PT、APTT、抗Xa因子活性之间Spearman相关系数分别为r=0.815(p<0.001)、r =0.833(p<0.001)、r=0.985(p<0.001),均为统计正相关,但血药浓度与抗Xa因子活性之间的线性关系更好。药师干预的华法林抗凝患者与我院无药师干预的患者回顾性数据比较,治疗范围内时间(Time in Therapeutic Range,TTR)平均水平提高12.6%,差异有统计学意义(p=0.03);此外,干预组半数以上患者(51.22%)的抗凝质量达到最佳。研究结论本研究建立的UPLC-MS/MS法快速准确、专属性强、重复性好,适用于人血浆中利伐沙班的血药浓度检测和药动学研究。利伐沙班在我国深静脉血栓患者体内与我国健康人体内的药物动力学过程基本一致,血药浓度表现出剂量依赖性。1Omgbid与20mgqd给药方案相比稳态血药浓度波动较小,谷浓度值更高;与国外研究相比,利伐沙班在我国患者体内血药浓度偏高且清除较快。血药浓度与PT、APTT、抗Xa因子活性之间均有统计学相关性,但血药浓度与PT、APTT之间的线性关系较差,与抗Xa因子活性之间基本呈线性关系。临床可使用抗Xa因子活性或血药浓度来为某些特殊情况进行评估。但由于本研究样本量较小,混杂因素较多,本研究得出的数据范围仅作为参考,有待于进一步研究。另外,对使用华法林和利伐沙班的患者进行用药教育、监测不良反应、评估药物相互作用、辅助医生个体化调整华法林剂量、定期随访、监督治疗依从性等,是临床药师能够为患者提供的服务,可以提高抗凝患者治疗质量。